Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W nagłówku dokumentu należy wpisać nazwę dokumentu "Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny". Następnie należy uzupełnić nagłówek firmy, podając jej nazwę, adres i datę. W kolejnej sekcji należy wpisać imię i nazwisko osoby wnioskującej, jej numer identyfikacyjny, datę i miejsce urodzenia oraz adres zamieszkania. Należy podać również stanowisko/pracę wnioskodawcy i nazwę firmy, w której jest zatrudniony. W głównej części wniosku należy wskazać stanowisko osoby, której wniosek dotyczy. Lekarz lub psycholog wypełniający wniosek powinien skreślić "stwierdzam brak podstaw do skierowania" lub "o skierowanie" w zależności od decyzji i podpisać się imieniem i nazwiskiem. W dalszej części należy wpisać imię i nazwisko osoby kierowanej lub której odmówiono skierowania na turnus, skreślając odpowiednio "Kieruję" lub "odmawiam skierowania". Jeśli w turnusie uczestniczy członek rodziny, należy podać jego imię i nazwisko. W przypadku odmowy skierowania należy uzasadnić decyzję w wyznaczonym polu. Na końcu dokumentu należy ponownie podać adres i datę oraz nazwę firmy i złożyć podpis.

Dane

adres, adres zamieszkania, data, data urodzenia, firma, imię, miejsce urodzenia, nagłówek firmy, nazwa dokumentu, nazwisko, numer identyfikacyjny, praca/stanowisko, stanowisko, uzasadnienie odmowy skierowania

Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny jest dokumentem składanym przez osobę zamieszkałą w konkretnym miejscu i pracującą na określonym stanowisku. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące wyników badań lekarskich i psychologicznych, mające na celu uzasadnienie skierowania na turnus leczniczo-profilaktyczny.

[NAZWA DOKUMENTU]

[NAGŁÓWEK FIRMY]                                                                                                  [ADRES], [DATA]

Egz. pojedynczy

WNIOSEK O SKIEROWANIE [STANOWISKO]NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY

[IMIĘ] [NAZWISKO], [NUMER IDENTYFIKACYJNY]

urodzony(-na) dnia [DATA] w [MIEJSCE URODZENIA],

zamieszkały(-ła) w [ADRES],

[PRACA/STANOWISKO] w [FIRMA],

złożył(a) wniosek o skierowanie na turnus leczniczo-profilaktyczny.Na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i psychologicznych wnioskujęo skierowanie/stwierdzam brak podstaw do skierowania* ww. [STANOWISKO] na turnusleczniczo-profilaktyczny.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

_______* Niepotrzebne skreślić.

Kieruję/odmawiam skierowania* na turnus leczniczo-profilaktyczny Pana/Panią(-ni)

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Członkiem rodziny ww. [STANOWISKO] uczestniczącym w turnusie leczniczo-profilaktycznymjest [IMIĘ] [NAZWISKO]

Uzasadnienie odmowy skierowania*:

[ADRES], [DATA]                                                                            [FIRMA]

______* Niepotrzebne skreślić.

Dokument 'Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny' zawiera decyzję odnośnie skierowania danej osoby na turnus, a także informacje o ewentualnej odmowie oraz uzasadnienie tej decyzji. Wniosek składa się m.in. z danych personalnych, wyników badań oraz podpisu osoby składającej wniosek.