Wniosek o skierowanie na egzamin sprawdzający

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wydrukować szablon wniosku w formacie A-5. W prawym górnym rogu, w miejscu przeznaczonym na pieczęć nagłówkową, należy umieścić pieczęć organu kontroli ruchu. Pod pieczęcią należy wpisać adres organu kontroli ruchu oraz okres, w którym wniosek został sporządzony. W lewym górnym rogu należy wpisać sygnaturę dokumentu. Pod sygnaturą, po prawej stronie, należy wpisać adres organu właściwego w sprawach uprawnień do kierowania pojazdami. W wyznaczonych miejscach należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek. Należy podać numer PESEL tej osoby. Jeżeli osoba nie posiada numeru PESEL, należy wpisać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument. Należy wpisać miejsce zamieszkania osoby, której dotyczy wniosek. Należy podać numer prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem. Należy wpisać kategorie prawa jazdy. W uzasadnieniu należy podać datę, godzinę i miejscowość zdarzenia, które jest powodem złożenia wniosku. Należy opisać zachowanie osoby, której dotyczy wniosek. W miejscu przeznaczonym na podpis należy wpisać imię, nazwisko, stopień i imię oraz nazwisko osoby sporządzającej wniosek. Należy umieścić pieczęć i podpis kierownika jednostki kontrolującej.

Dane

adres, imię, nazwisko, okres, opis zachowania, pesel, sygnatura

Wniosek o skierowanie na egzamin sprawdzający kwalifikacje do kierowania pojazdami na podstawie ustawy Prawo o ruchu drogowym. Dokument zawiera dane osobowe, uzasadnienie i miejsce dla pieczęci. Format A5.

Załącznik nr 12

(miejsce na pieczęćnagłówkową organukontroli ruchu)[ADRES][OKRES]

[SYGNATURA]

[ADRES][ADRES]w [ADRES](organ właściwy w sprawach uprawnień do kierowaniapojazdami)

Wnioseko skierowanie na egzamin sprawdzający kwalifikacje do kierowania pojazdami

Na podstawie art. 129 ust. 2 pkt 13a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchudrogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) wnoszę o skierowanie na egzaminsprawdzający kwalifikacje:

1. Nazwisko i imię    [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Numer PESEL*)    [PESEL]

3. Miejsce zamieszkania [ADRES]    [ADRES]

4. Nr prawa jazdy/pozwolenia na kierowanie tramwajem [SYGNATURA]

5. Kategorie prawa jazdy [SYGNATURA]

Uzasadnienie

W dniu [OKRES], o godz. [OKRES], w miejscowości [ADRES]wymieniona osoba: [IMIĘ] [NAZWISKO][OPIS ZACHOWANIA]

sporządził [IMIĘ] [NAZWISKO](stopień, [IMIĘ] [NAZWISKO] kontrolującego)Pieczęć i podpis kierownika jednostki

*)jeżeli kierowca nie ma numeru PESEL, wpisać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument

Format A-5

Zawarte w dokumencie informacje dotyczące wniosku o egzamin kierowców wraz z uzasadnieniem oraz miejscem na podpisanie i opis zachowania. Wnioskodawca proszony jest o wypełnienie danych osobowych.