Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W nagłówku należy umieścić nazwę instytucji, do której kierowany jest wniosek. W polu z datą należy wpisać aktualną datę. W treści wstępnej można dodać odwołanie do odpowiedniej ustawy lub paragrafu, jeśli jest to wymagane. W pierwszej części wniosku, w polu 'Imię i Nazwisko' należy wpisać swoje imię i nazwisko. W polu 'PESEL' należy wpisać swój numer PESEL. W polu 'Adres' należy wpisać swój aktualny adres zamieszkania. W polu 'Pełniąca(-cy) służbę / Wykonująca(-cy) pracę w:' należy wpisać nazwę firmy lub instytucji, w której się pracuje lub pełni służbę. Jeśli do wniosku dołączane są orzeczenie lekarskie i informacja z badania psychologicznego, należy pozostawić zdanie informujące o tym fakcie, w przeciwnym razie należy je usunąć. W drugiej części wniosku, jeśli dotyczy, należy wpisać imię i nazwisko pełnoletniego najbliższego członka rodziny, stopień pokrewieństwa oraz numer PESEL. W polu 'Dodatkowe informacje' można wpisać wszelkie istotne informacje, które nie zostały uwzględnione w poprzednich częściach wniosku. Na końcu wniosku należy złożyć podpis oraz wpisać swoje imię i nazwisko. W stopce można dodać pieczątkę, adnotacje lub wyjaśnienia, jeśli są wymagane. Niepotrzebne fragmenty tekstu, oznaczone w szablonie jako opcjonalne, należy skreślić.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje, firma, imię, imię i nazwisko członka rodziny, nazwa instytucji, nazwisko, pesel, pesel członka rodziny, stopień pokrewieństwa

Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny jest formalnym dokumentem składanym w celu uzyskania skierowania na pobyt terapeutyczny. W dokumencie zawarte są dane osobowe wnioskodawcy oraz ewentualnie pełnoletniego członka rodziny. Wniosek może być poparty orzeczeniem lekarskim i innymi dokumentami potwierdzającymi potrzebę leczenia.

[NAGŁÓWEK]

[DATA], dnia [DATA]

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY

[TREŚĆ WSTĘPNA - np. odwołanie do ustawy, paragrafu]

Wnoszę o skierowanie mnie [OPCJA: wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny] na turnus leczniczo-profilaktyczny.

I. Dane osoby wnioskującej

[Stopień/Stanowisko], [IMIĘ] i [NAZWISKO]: [POLE DO WYPEŁNIENIA]

[PESEL]: [POLE DO WYPEŁNIENIA]

Zamieszkała(-ły): [ADRES]

[Pełniąca(-cy) służbę / Wykonująca(-cy) pracę] w: [FIRMA]

[OPCJA: Do wniosku dołączam orzeczenie lekarskie i informację z badania psychologicznego potwierdzające zasadność skierowania mnie na turnus leczniczo-profilaktyczny.]

II. [OPCJA: Dane pełnoletniego najbliższego członka rodziny]

[IMIĘ] i [NAZWISKO]: [POLE DO WYPEŁNIENIA]

Stopień pokrewieństwa: [POLE DO WYPEŁNIENIA]

[PESEL]: [POLE DO WYPEŁNIENIA]

[OPCJA: Dodatkowe informacje]

[PODPIS]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[OPCJA: Stopka, pieczątka, adnotacje]

[OPCJA: *[WYJAŚNIENIA, np. Niepotrzebne skreślić]]

Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny to ważny dokument zawierający dane osobowe i uzasadnienie potrzeby udziału w terapii. Wnioskodawca składa go w celu uzyskania zgody na udział w turnusie leczniczym, mając nadzieję na poprawę stanu zdrowia i samopoczucia.