Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Na początku należy uzupełnić datę wydania Dziennika Ustaw, w którym opublikowano ustawę będącą podstawą prawną wniosku oraz jej numer. Następnie należy wpisać narodowość obywateli, którym zapewniono pomoc, nazwę państwa, do którego przybyli, oraz nazwę państwa, z którego pochodzą. W sekcji "Dane wnioskodawcy" należy podać imię i nazwisko lub nazwę firmy wnioskodawcy. Obowiązkowo należy podać identyfikator wnioskodawcy, adres e-mail, numer telefonu oraz liczbę osób, na które składany jest wniosek. Konieczne jest również wskazanie adresu miejsca pobytu osób przyjętych do zakwaterowania, w tym miejscowość, kod pocztowy, ulicę, numer domu i numer mieszkania. Należy podać numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelane świadczenie. W oświadczeniach wnioskodawcy należy wpisać okres, na jaki zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie. Należy pamiętać, że oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Po złożeniu oświadczeń należy podpisać wniosek własnoręcznie lub podpisem elektronicznym wraz z datą. W sekcji dotyczącej wniosku należy zaznaczyć, czy wniosek dotyczy przyznania świadczenia, czy jego przedłużenia. W przypadku wniosku o przedłużenie, należy uzasadnić konieczność przedłużenia wypłaty świadczenia powyżej określonej liczby dni. Na końcu wniosku należy ponownie podać datę i złożyć podpis. W załączniku "Karta osoby przyjętej do zakwaterowania" należy wpisać imię i nazwisko oraz identyfikator każdej osoby, której zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie. Należy zaznaczyć w odpowiednich polach dni, w których zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie, a następnie podać łączną liczbę dni. Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.
Dane: adres, adres miejsca pobytu osób przyjętych do zakwaterowania, data, data ustawy, dz. u. poz., e-mail, firma, identyfikator, imię, liczba, liczba dni, narodowość, nazwisko, numer, numer konta, okres, państwo, państwo_pochodzenia, telefon, waluta

Wniosek o świadczenie pieniężne za zakwaterowanie i wyżywienie obywatelom w trakcie działań wojennych. Wnioskodawca musi spełnić warunki, w tym udokumentować zapewnienie zakwaterowania oraz potwierdzić autentyczność informacji. Zgłoszenie składane na podstawie właściwej ustawy.

[DATA] (Dz. U. poz. ……)

WZÓR

Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom [NARODOWOŚĆ] przybywającym na terytorium [PAŃSTWO], w związku z działaniami wojennymi WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE ZA ZAPEWNIENIE prowadzonymi na terytorium [PAŃSTWO_POCHODZENIA] ZAKWATEROWANIA I WYŻYWIENIA OBYWATELOM [NARODOWOŚĆ] PRZYBYWAJĄCYM NA TERYTORIUM [PAŃSTWO], W ZWIĄZKU Z DZIAŁANIAMI WOJENNYMI PROWADZONYMI NA TERYTORIUM [PAŃSTWO_POCHODZENIA]

Dane wnioskodawcy

[IMIĘ] [NAZWISKO] lub [FIRMA]

[IDENTYFIKATOR]

[ADRES] e-mail*

[TELEFON]

[LICZBA] osób, na które wnioskuję o przyznanie świadczenia*

[ADRES] miejsca pobytu osób przyjętych do zakwaterowania (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer mieszkania)*

[NUMER KONTA]

Oświadczenia wnioskodawcy*

Oświadczam, że:

▪ zapewniono na własny koszt zakwaterowanie i wyżywienie osobie wskazanej w „karcie osoby przyjętej do zakwaterowania”, stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku; ▪ za osobę przyjętą do zakwaterowania na [OKRES] nie wypłacono już świadczenia; ▪ za [OKRES], którego dotyczy wniosek, nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem; ▪ dane podane we wniosku są prawdziwe.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.……..……..…………………………………………………………….. ([DATA] i podpis własnoręczny osoby składającej oświadczenie / podpis elektroniczny osoby składającej oświadczenie)

Na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o pomocy obywatelom [NARODOWOŚĆ] w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa wnoszę o:

□ przyznanie □ przedłużenie przyznania

– świadczenia pieniężnego za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom [NARODOWOŚĆ].

Uzasadnienie przedłużenia wypłaty świadczenia powyżej [LICZBA] dni: (wypełnij to pole, jeśli wnioskujesz o przedłużenie przyznania świadczenia)

* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.

…..…..…………………………………………………………….. ([DATA] i podpis własnoręczny osoby składającej wniosek / podpis elektroniczny osoby składającej wniosek)

Załącznik do wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom [NARODOWOŚĆ] przybywającym na terytorium [PAŃSTWO], w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium [PAŃSTWO_POCHODZENIA] Karta osoby przyjętej do zakwaterowania

[IMIĘ] [NAZWISKO]* [IDENTYFIKATOR]*

W poniższych polach zakreśl znakiem X dni, w których zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie danej osobie*

[OKRES]

Liczba dni łącznie* Wypełnia Urząd – Liczba dni łącznie × dzienna wysokość świadczenia w [WALUTA]

* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.

Wnioskodawca wnoszący o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia musi złożyć kompletny dokument oraz udokumentować faktury wydatków. Wypłata świadczenia może zostać przedłużona po wsparciu uzasadnionym dokumentacją.