Wniosek o uchylenie decyzji o obowiązkowej hospitalizacji
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku dokumentu należy wpisać aktualną datę. Następnie należy uzupełnić dane instytucji, do której kierowany jest wniosek, w tym jej nazwę i pełny adres. W kolejnym kroku należy wpisać datę wydania decyzji o obowiązkowej hospitalizacji oraz jej sygnaturę. Należy określić swoje stanowisko w instytucji, z której składany jest wniosek, oraz jej nazwę i adres. Należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek. Powtórnie należy wpisać nazwę instytucji, która wydała decyzję o hospitalizacji, oraz datę i sygnaturę tej decyzji. Należy podać imię i nazwisko pacjenta, którego dotyczy wniosek. Należy wpisać nazwę i adres instytucji, w której pacjent miał być hospitalizowany, oraz nazwę oddziału. W miejscu przeznaczonym na uzasadnienie medyczne należy szczegółowo opisać stan zdrowia pacjenta i argumenty medyczne przemawiające za uchyleniem decyzji o hospitalizacji. Należy uzasadnić brak wskazań do hospitalizacji w drodze decyzji. Na końcu dokumentu należy podać swoje imię i nazwisko.
- Dane
adres, data, imię, instytucja, nazwisko, oddział, podstawa prawna, stanowisko, sygnatura, uzasadnienie, uzasadnienie medyczne
Wniosek o uchylenie decyzji dotyczącej obowiązkowej hospitalizacji to dokument składany w związku z nakazem hospitalizacji pacjenta wydanym przez instytucję. Wnioskodawca argumentuje brakiem wskazań medycznych do hospitalizacji oraz ubiega się o jej odwołanie. Dokument zawiera precyzyjne dane dotyczące decyzji, pacjenta oraz uzasadnienie wnoszonego wniosku.
[DATA]
[INSTYTUCJA][ADRES][ADRES][ADRES]
WNIOSEKo uchylenie decyzji dotyczącej obowiązkowej hospitalizacji
dotyczy: decyzji z dnia [DATA], znak sprawy [SYGNATURA]
Działając jako [STANOWISKO] w [INSTYTUCJA] w [ADRES] na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] w związku z wydaną przez [INSTYTUCJA] decyzją z dnia [DATA] r. (znak sprawy [SYGNATURA]) o nakazaniu [IMIĘ] [NAZWISKO] poddanie się hospitalizacji w [INSTYTUCJA] w [ADRES] na oddziale [ODDZIAŁ], wnoszę o uchylenie ww. decyzji.
U ww. pacjenta [UZASADNIENIE MEDYCZNE]. W mojej ocenie nie ma zatem wskazań [UZASADNIENIE] do hospitalizacji ww. pacjenta w drodze decyzji.
Mając powyższe na uwadze wnoszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku.
[IMIĘ] [NAZWISKO]
Wnioskodawca wzywa do uchylenia decyzji o hospitalizacji pacjenta, argumentując brakiem wskazań medycznych do tego kroku. W związku z tym dokumentem, wnioskodawca prosi o pozytywne rozpatrzenie jego wniosku.