Wniosek o udzielenie zezwolenia na przekraczanie granicy w ramach małego ruchu granicznego

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij nazwę dokumentu "Wniosek o udzielenie zezwolenia na przekraczanie granicy w ramach małego ruchu granicznego". Uzupełnij nazwę ministerstwa wydającego rozporządzenie. Wpisz okres obowiązywania rozporządzenia. Podaj numer załącznika do rozporządzenia. Wpisz tytuł dokumentu. Miejsce na pieczątkę urzędu należy pozostawić puste. Wpisz swoje nazwisko. Ponownie wpisz swoje nazwisko. Wpisz swoje imię. Zaznacz płeć krzyżykiem w odpowiednim polu (K - kobieta, M - mężczyzna) i wpisz datę urodzenia. Wpisz swoją miejscowość urodzenia. Podaj swoje obywatelstwo. Wklej aktualną fotografię. Wpisz serię dokumentu tożsamości. Podaj organ wydający dokument tożsamości. Wpisz datę wydania dokumentu tożsamości. Wpisz datę ważności dokumentu tożsamości. Wpisz swój pełny adres zamieszkania, miejscowość, gminę, powiat i województwo. Zaznacz krzyżykiem rodzaj gminy. Wpisz datę złożenia wniosku. W polu "Cel" wpisz cel częstego przekraczania granicy. Zaznacz krzyżykiem powody częstego przekraczania granicy. Jeśli żaden z podanych powodów nie pasuje, opisz inne powody w przeznaczonym do tego miejscu. Wpisz dane osób, firm lub instytucji w strefie przygranicznej, które będą odwiedzane w trakcie pobytów w danym kraju, wraz z numerami telefonów i adresami. W przeznaczonych do tego miejscach należy wpisać dane kontaktowe do czterech osób/firm/instytucji. Wypełnij informacje o wcześniej uzyskanych zezwoleniach na mały ruch graniczny, podając serię, organ wydający, datę wydania i datę ważności. Wpisz datę i okoliczności utraty lub uszkodzenia poprzednich zezwoleń (jeśli miało to miejsce). Wpisz miejscowość i datę złożenia wniosku. Złóż podpis. Miejsce na adnotacje podmiotu przyjmującego wniosek należy pozostawić puste. Wypełnienie pól dotyczących danych biometrycznych należy pozostawić urzędnikowi.

Dane

adres, adres osoby/firmy, cel, data, data adnotacji, data utraty/uszkodzenia, data ważności dokumentu, data ważności zezwolenia, data wydania dokumentu, data wydania zezwolenia, data złożenia wniosku, gmina, imię, imię osoby, imię urzędnika, informacja o braku odszkodowania, informacja o danych biometrycznych, informacja o konsekwencjach, informacja o ograniczeniach, informacja o unieważnieniu, informacja o warunkach wydania kolejnego zezwolenia, inne powody, kraj, miejscowość, miejscowość zamieszkania, miejscowość złożenia wniosku, nazwa ministerstwa, nazwisko, nazwisko osoby/firma, nazwisko urzędnika, numer, obszar, obywatelstwo, okoliczności utraty/uszkodzenia, okres, organ, organ właściwy, podpis, powiat, powód 1, powód 2, powód 3, powód 4, powód 5, powód 6, powód 7, seria, seria zezwolenia, stanowisko urzędnika, strefa, telefon, tytuł dokumentu, województwo, wydany, zdarzenie

Wniosek o udzielenie zezwolenia na przekraczanie granicy w ramach małego ruchu granicznego jest konieczny dla osób często przekraczających granicę w celach określonych w dokumencie. Formularz wniosku jest bezpłatny i zawiera miejsce na dane osobowe oraz powody częstego przekraczania granicy. Wymagane informacje obejmują także dane osoby/firmy/instytucji w Strefie, które będą odwiedzane podczas pobytów w Kraju.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załączniki do rozporządzeniaMinistra [MINISTERSTWO]z dnia [OKRES]

Załącznik nr [NUMER]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Pieczątka urzęduFormularz wniosku jest bezpłatny

1. [NAZWISKO]

2. [NAZWISKO]

3. [IMIĘ]

4. [PŁEĆ] i [DATA]                     5. [MIEJSCOWOŚĆ]      6. [OBYWATELSTWO]                    aktualna fotografia     K M

7. [SERIA]                       8. [WYDANY]

9. [DATA]                                  10. [DATA]

11.     [ADRES]                      Od dnia        [MIEJSCOWOŚĆ]                             [GMINA]                                   Rodzaj gminy*         – gmina na prawach miejskich                            (niepotrzebne skreślić)   – gmina na prawach wiejskich        [POWIAT]                     [WOJEWÓDZTWO]                          Data złożenia wniosku                                                                                .......................................

12. Powody częstego przekraczania granicy w ramach [CEL]     (wstawić krzyżyk przy odpowiednich rubrykach)

[POWÓD 1]                      [POWÓD 2]                   [POWÓD 3][POWÓD 4]                      [POWÓD 5]                   [POWÓD 6][POWÓD 7]                      Inne (proszę wymienić, jakie)

13. Dane osoby/firmy/instytucji w [STREFA], które będą odwiedzane w trakcie pobytów     w [KRAJ]

[NAZWISKO] [IMIĘ]/[FIRMA]                        [TELEFON]1.                                          1.2.                                          2.3.                                          3.4.                                          4.[ADRES]

1. ……………………………………………………………………………………………………………….. /…………………………. / ……………………………………. ……………………………………………… / ……………………….…………………. /………………………………………… / ……………………...............….2. ……………………………………………………………………………………………………………….. /…………………………. / ……………………………………. ……………………………………………… / ……………………….…………………. /………………………………………… / ……………………...............….3. ……………………………………………………………………………………………………………….. /…………………………. / ……………………………………. ……………………………………………… / ……………………….…………………. /………………………………………… / ……………………...............….4. ……………………………………………………………………………………………………………….. /…………………………. / ……………………………………. ……………………………………………… / ……………………….…………………. /………………………………………… / ……………………...............….

14. Informacje o wcześniej uzyskanych zezwoleniach na [CEL][SERIA]                   [ORGAN]                           [DATA]                  [DATA]1.2.3.

15. [DATA] i [OKOŁICZNOŚCI]....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

16. Jestem świadomy(-ma), że zawarte w niniejszym formularzu dane osobowe mogą być przechowywane i przetwarzane w zakresieniezbędnym do wydania zezwolenia oraz udostępniane właściwym organom w [OBSZAR].Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą powyższe dane są prawdziwe i pełne.Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na), że zezwolenie upoważnia mnie do przebywania jedynie w [STREFA], o której mowa w umowie o [CEL], i w okresie, do którego uprawnia wydane mi zezwolenie,oraz że [INFORMACJA O OGRANICZENIACH].[INFORMACJA O KONSEKWENCJACH].[INFORMACJA O WARUNKACH WYDANIA KOLEJNEGO ZEZWOLENIA].[INFORMACJA O UNIEWAŻNIENIU].W przypadku [ZDARZENIE] zobowiązuję się do poinformowania o powyższym właściwego organu [ORGAN].Jestem świadomy(-ma) faktu, że posiadanie zezwolenia stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium [STREFA]. [INFORMACJA O BRAKU ODSZKODOWANIA].Oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z wykazem jednostek administracyjnych znajdujących się w [STREFA].

[MIEJSCOWOŚĆ]                                [DATA]                                [PODPIS]

…………………………………                       ………………………………………                    ………………………………………………………………………………Adnotacje podmiotu przyjmującego wniosek1. [DATA], [IMIĘ], [NAZWISKO], [STANOWISKO]………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……2. [INFORMACJA O DANYCH BIOMETRYCZNYCH]

...................................................................................................                  ........................................................................................................................................................................................................                  ........................................................................................................................................................................................................                  .....................................................................................................

Przed złożeniem wniosku o zezwolenie na przekraczanie granicy w ramach małego ruchu granicznego należy dokładnie zapoznać się z zasadami i ograniczeniami wynikającymi z posiadania zezwolenia. W przypadku wystąpienia zdarzeń wymagających powiadomienia właściwego organu, konieczne jest ścisłe przestrzeganie postanowień dotyczących informowania o konsekwencjach i unieważnieniu zezwolenia.