Wniosek o dofinansowanie informatyzacji
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
W sekcji "I. DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY" należy wpisać pełną nazwę firmy ubiegającej się o dofinansowanie. Następnie należy podać pełny adres siedziby firmy. W odpowiednich polach należy wpisać numer REGON oraz NIP firmy. W sekcji "II. UMOWA" należy określić rodzaj umowy i wpisać jej sygnaturę. W sekcji "III. DODATKOWE DANE - OPIS" należy podać wszelkie dodatkowe informacje istotne dla wniosku, np. opis projektu, uzasadnienie potrzeby informatyzacji. W sekcji "IV. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA" należy wpisać kwotę dofinansowania, wyrażoną w złotych, zarówno cyfrowo, jak i słownie. W sekcji "V. DANE DO PRZELEWU" należy podać imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego, na który ma zostać przelane dofinansowanie. Należy również podać numer rachunku bankowego. W sekcji "V. OŚWIADCZENIE" należy uzupełnić brakujące informacje w punktach 1, 2 i 3, takie jak nazwa dokumentu, warunki dofinansowania, cel dofinansowania, data i dane ustawy o podatku od towarów i usług. W punkcie 3 należy skreślić niepotrzebną opcję "mam" lub "nie mam". Jeśli istnieje punkt 4, należy uzupełnić dodatkowe oświadczenie. W sekcji "VI. ZOBOWIĄZANIE" należy uzupełnić brakujące informacje w punktach 1, 2, 3 i 4, takie jak cel dofinansowania, nazwa dokumentu, warunki dofinansowania, opis wykorzystania środków, data i dane ustawy Prawo zamówień publicznych, data, nazwa instytucji kontrolującej i opis kontroli wykorzystania dofinansowania, oraz datę. Na końcu dokumentu należy podać miejscowość i datę złożenia wniosku oraz złożyć podpis osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy.
- Dane
adres, cel dofinansowania, dane, dane ustawy, data, dodatkowe oświadczenie, dokument, firma, imię, instytucja, kontrola wykorzystania dofinansowania, kwota, miejscowość, nazwisko, nip, numer konta, opis wykorzystania środków, regon, sygnatura, umowa, warunki dofinansowania
Wniosek o udzielenie dofinansowania informatyzacji zawiera kompleksowe informacje dotyczące identyfikacji beneficjenta oraz szczegółowe dane umowy. Wnioskowana kwota dofinansowania oraz procedury zobowiązujące beneficjenta są precyzyjnie określone, a wszystkie wymagania muszą być spełnione, aby ubiegający się o dofinansowanie otrzymał wsparcie finansowe.
WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA
I. DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY
Nazwa: [FIRMA]
Adres siedziby: [ADRES]
REGON: [REGON] NIP: [NIP]
II. [UMOWA]
Nr umowy: [SYGNATURA]
III. [DODATKOWE DANE - OPIS]
[DANE]
IV. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA
zł: [KWOTA] Słownie złotych: [KWOTA]
[V. DANE DO PRZELEWU]
Dane posiadacza rachunku bankowego: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Nr rachunku bankowego: [NUMER KONTA]
V. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1) spełniam warunki do otrzymania dofinansowania określone w
[DOKUMENT] w sprawie
[WARUNKI DOFINANSOWANIA];
2) wydatki poniesione na [CEL DOFINANSOWANIA]
objęte niniejszym wnioskiem o udzielenie dofinansowania zostały
sfinansowane ze środków własnych, przed złożeniem wniosku o
udzielenie dofinansowania i nie były objęte dofinansowaniem z innych
źródeł;
3) mam/nie mam1 możliwość odliczenia podatku VAT (w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia [DATA] r. o podatku od towarów i usług
([DANE USTAWY]));
[4) [DODATKOWE OŚWIADCZENIE]]
____________________
1 Niepotrzebne skreślić
VI. ZOBOWIĄZANIE
Zobowiązuję się do:
1) wykorzystania dofinansowania [CEL DOFINANSOWANIA]
wyłącznie na cele wskazane w [DOKUMENT] w sprawie
[WARUNKI DOFINANSOWANIA].
Za wykorzystanie przyznanych środków rozumie się [OPIS WYKORZYSTANIA ŚRODKÓW];
2) stosowania procedur zawierania umów wynikających z ustawy z dnia [DATA] r.
Prawo zamówień publicznych ([DANE USTAWY]), chyba że świadczeniodawca nie jest zamawiającym w
rozumieniu tej ustawy;
3) respektowania do upływu pięciu lat od dnia [DATA] r. prawa
[INSTYTUCJA] [KONTROLA WYKORZYSTANIA DOFINANSOWANIA];
4) przechowywania dokumentacji związanej z udzieleniem dofinansowania,
w tym zwłaszcza dowodów zakupu lub wykonania usługi, przez okres co
najmniej pięciu lat począwszy od [DATA] r., chyba że przepisy
powszechnie obowiązujące przewidują dłuższy okres przechowywania
dokumentacji.
……………………………………… …………………………………….
[MIEJSCOWOŚĆ] i [DATA] Podpis
osoby upoważnionej
do reprezentowania świadczeniodawcy
Wniosek o dofinansowanie informatyzacji to formalny dokument, który określa warunki korzystania z środków finansowych oraz zobowiązania beneficjenta. Zapewnia pełną przejrzystość postępowania oraz wymaga spełnienia określonych warunków, co stanowi gwarancję uczciwego wykorzystania przyznanych środków.