Wniosek o nieodpłatną pomoc prawną lub poradnictwo obywatelskie

Prawo: cywilne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W tytule dokumentu należy wpisać "Wniosek o nieodpłatną pomoc prawną lub poradnictwo obywatelskie". W polu "stanowisko" należy wpisać stanowisko osoby, do której kierowany jest wniosek, np. "Kierownik Punktu Nieodpłatnej Pomocy Prawnej". W polu "adres" należy wpisać adres instytucji, do której kierowany jest wniosek. W polu "rodzaj pomocy" należy określić, czy wnioskuje się o pomoc prawną, czy poradnictwo obywatelskie. W polu "sposób komunikacji" należy wskazać preferowany sposób komunikacji, np. osobiście, telefonicznie, mailowo. W polu "informacje dodatkowe - np. dla mieszkańców miasta" należy wpisać ewentualne dodatkowe informacje, np. dotyczące miejsca zamieszkania. W polu "informacje o przesyłaniu dokumentów" należy podać informacje o preferowanym sposobie przesyłania dokumentów. W polach "sposób komunikacji" i "dane kontaktowe" należy podać dostępne sposoby komunikacji i dane kontaktowe, np. adres e-mail, numer telefonu. W oświadczeniu należy wpisać imię, nazwisko i adres wnioskodawcy. W polu "pesel/numer dokumentu" należy wpisać numer PESEL lub numer innego dokumentu tożsamości. W polu "treść oświadczenia" należy wpisać treść oświadczenia, np. oświadczenie o dochodach. Należy zaznaczyć "tak" lub "nie" w odniesieniu do zgody na przetwarzanie danych osobowych. Należy wpisać datę i złożyć podpis. W polu "informacje dodatkowe - np. o braku numeru pesel" należy wpisać ewentualne dodatkowe informacje, np. o braku numeru PESEL. W klauzuli informacyjnej należy uzupełnić informacje zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym podstawę prawną, dane administratora danych, cel przetwarzania danych, dane kontaktowe inspektora ochrony danych, formę i okres archiwizacji danych, prawa osoby, której dane dotyczą, informacje o kontakcie w sprawie przetwarzania danych, podstawę przekazywania danych innym odbiorcom, informacje o zautomatyzowanym przetwarzaniu i profilowaniu oraz dane organu nadzorczego.
Dane: administrator danych, adres, cel przetwarzania, dane kontaktowe, dane kontaktowe iodo, dane organu nadzorczego, data, forma, imię, informacje dodatkowe - np. dla mieszkańców miasta, informacje dodatkowe - np. o braku numeru pesel, informacje o kontakcie w sprawie przetwarzania danych, informacje o przesyłaniu dokumentów, informacje o zautomatyzowanym przetwarzaniu i profilowaniu, inne instytucje, instytucja, nazwa systemu, nazwisko, okres, pesel/numer dokumentu, podstawa prawna, podstawa przekazywania danych, prawo 1, prawo 2, prawo 3, prawo 4, rodzaj pomocy, sposób komunikacji, stanowisko, treść oświadczenia

Wniosek o nieodpłatną pomoc prawną lub poradnictwo obywatelskie jest dostępny dla osób poszukujących wsparcia prawnego. Dokument skierowany jest do organu nadzorczego w miejscowości, proponując udzielenie wsparcia prawnej ochrony danych za pośrednictwem wskazanego środka komunikacji. Oświadczenie oraz klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych są również zawarte w tym wniosku.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Do [STANOWISKO]w [ADRES]

Proszę o udzielenie [RODZAJ POMOCY] za pośrednictwem [SPOSÓB KOMUNIKACJI].

[INFORMACJE DODATKOWE - np. dla mieszkańców miasta]

[INFORMACJE O PRZESYŁANIU DOKUMENTÓW]

Informuję, że dostępne dla mnie środki porozumiewania się na odległość to: [SPOSÓB KOMUNIKACJI], dane kontaktowe: [DANE KONTAKTOWE] [SPOSÓB KOMUNIKACJI], dane kontaktowe: [DANE KONTAKTOWE] [SPOSÓB KOMUNIKACJI], dane kontaktowe: [DANE KONTAKTOWE] [SPOSÓB KOMUNIKACJI], dane kontaktowe: [DANE KONTAKTOWE] [SPOSÓB KOMUNIKACJI], dane kontaktowe: [DANE KONTAKTOWE]

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany(na), ([IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]), [PESEL/NUMER DOKUMENTU], oświadczam, że [TREŚĆ OŚWIADCZENIA].

Oświadczam, że zapoznałem się z poniższą klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych przez [INSTYTUCJA] oraz w systemie teleinformatycznym [NAZWA SYSTEMU] do [CEL PRZETWARZANIA].

TAK NIE

[DATA](podpis osoby uprawnionej)

[INFORMACJE DODATKOWE - np. o braku numeru PESEL]

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA], informujemy, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [ADMINISTRATOR DANYCH] z siedzibą w [ADRES], a także [INNE INSTYTUCJE]. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać w celu [CEL PRZETWARZANIA]. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie [PODSTAWA PRAWNA].

Sposoby kontaktu z inspektorem ochrony danych w [INSTYTUCJA]: [DANE KONTAKTOWE IODO].

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane oraz archiwizowane w formie [FORMA] przez okres [OKRES].

W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące prawa: − [PRAWO 1] − [PRAWO 2] − [PRAWO 3] − [PRAWO 4]

[INFORMACJE O KONTAKCIE W SPRAWIE PRZETWARZANIA DANYCH]

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe są przekazywane innym odbiorcom wyłącznie na podstawie [PODSTAWA PRZEKAZYWANIA DANYCH].

[INFORMACJE O ZAUTOMATYZOWANYM PRZETWARZANIU I PROFILOWANIU]

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: [DANE ORGANU NADZORCZEGO].

Wniosek o nieodpłatną pomoc prawną lub poradnictwo obywatelskie oferuje wsparcie prawnicze dla osób potrzebujących. Zawiera prośbę o udzielenie konkretnej formy pomocy poprzez wskazany sposób komunikacji oraz wymaga złożenia oświadczenia i zapoznania się z klauzulą informacyjną.