Wniosek o zwolnienie z obowiązku oczyszczania wód balastowych

Prawo: międzynarodowe
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij pole "Nazwa" wpisując "Wniosek o zwolnienie z obowiązku oczyszczania wód balastowych". Uzupełnij informacje dotyczące rozporządzenia w polu "Załącznik do rozporządzenia", wpisując nazwę ministerstwa, datę wydania rozporządzenia, oraz jego pozycję. W polu "Wzór" wpisz słowo "Wzór". W sekcji "Wniosek o udzielenie..." uzupełnij odpowiedni przepis prawny. W punkcie 1 wpisz nazwę i adres organu administracji morskiej, do którego kierowany jest wniosek. W punkcie 2 uzupełnij dane statku i armatora: nazwę statku, numer IMO, znak wywoławczy, port macierzysty, pojemność brutto oraz nazwę armatora. W punkcie 3 podaj pojemność balastową statku oraz opisz stosowane metody postępowania z wodami balastowymi, w tym datę instalacji i nazwę producenta systemu obróbki, jeśli dotyczy. Wskaż podstawową metodę postępowania z wodami balastowymi, powołując się na odpowiednie przepisy prawne lub opisując inną metodę. W punkcie 4 określ termin, na jaki jest wymagane zwolnienie, podając datę rozpoczęcia i zakończenia. W punkcie 5 opisz przyczynę wnioskowania o zwolnienie. W punkcie 6 podaj nazwy portów, w których będą pobierane i zrzucane wody balastowe. W punkcie 7 wpisz przewidywany czas oraz daty rozpoczęcia i zakończenia rejsów. W punkcie 8 wymień wszystkie porty, które statek planuje odwiedzić w okresie zwolnienia, poza portami objętymi zwolnieniem. W punkcie 9, w przypadku jednorazowej podróży, podaj datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia podróży. W punkcie 10, w przypadku wielokrotnych podróży, określ częstotliwość rejsów, daty i godziny rozpoczęcia i zakończenia rejsów, przewidywane ilości zrzucanych wód balastowych w okresie zwolnienia, przewidywaną łączną liczbę podróży oraz przewidywaną łączną ilość wód balastowych, która zostanie zrzucona w ciągu okresu trwania zwolnienia. W sekcji "Załączniki do wniosku" wymień wszystkie dołączone dokumenty. W oświadczeniu wnioskodawcy zaznacz, że jesteś świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Uzupełnij miejsce i datę złożenia wniosku oraz złóż podpis upoważnionej osoby. Zapoznaj się z pouczeniem i ewentualnymi dodatkowymi informacjami zawartymi w pouczeniu.
Dane: adres, armator, częstotliwość, data, data i czas, data instalacji, daty i godziny, dokument, ilość, informacja, liczba, metoda, miejsce, ministerstwo, nazwa statku, numer imo, okres, organ administracji, podpis, pojemność, pojemność balastowa, port, port macierzysty, pouczenie, producent, przepis prawny, przyczyna, sygnatura, znak wywoławczy

Złóż wniosek o zwolnienie z obowiązku oczyszczania wód balastowych dla statku podróżującego pomiędzy określonymi portami. Dokument zawiera informacje o statku, stosowanej metodzie postępowania z wodami balastowymi, terminie zwolnienia oraz trasie objętej zwolnieniem. Wymagane załączniki oraz oświadczenie wnioskodawcy są określone w dokumencie.

Nazwa: Wniosek o zwolnienie z obowiązku oczyszczania wód balastowych

Załącznik do rozporządzenia [MINISTERSTWO] z dnia [OKRES] (poz. [SYGNATURA]) Wzór

Wniosek o udzielenie statkowi podróżującemu pomiędzy określonymi portami lub miejscami lub statkowi eksploatowanemu wyłącznie pomiędzy określonymi portami lub miejscami zwolnienia, o którym mowa w [PRZEPIS PRAWNY].

1. Organ administracji morskiej, do którego jest kierowany wniosek: [ORGAN ADMINISTRACJI] [ADRES]

2. Podstawowe dane o statku i armatorze: Nazwa statku: [NAZWA STATKU] Numer identyfikacyjny statku (IMO): [NUMER IMO] Znak wywoławczy statku: [ZNAK WYWOŁAWCZY] Nazwa portu macierzystego statku: [PORT MACIERZYSTY] Pojemność brutto GT: [POJEMNOŚĆ] Nazwa armatora: [ARMATOR]

3. Informacje o stosowanej metodzie postępowania z wodami balastowymi, w tym informacje o systemie obróbki wód balastowych, jeżeli został zainstalowany: Pojemność balastowa (m3): [POJEMNOŚĆ BALASTOWA] Stosowana(-ne) metoda(-dy) postępowania z wodami balastowymi na statku: [METODA] 1) Data instalacji (jeśli dotyczy): [DATA INSTALACJI] 2) Nazwa producenta (jeśli dotyczy): [PRODUCENT] Podstawowa metoda postępowania z wodami balastowymi na statku: 1) Zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY]: [INFORMACJA] 2) Zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY]: [INFORMACJA] 3) Zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY]: [INFORMACJA] 4) Inna: [INFORMACJA]

4. Informacja o terminie, na jaki jest wymagane zwolnienie: [OKRES] (od [DATA] do [DATA])

5. Informacja o przyczynie wnioskowania o zwolnienie: [PRZYCZYNA]

6. Informacja o trasie objętej zwolnieniem: Nazwa portu/portów, w których będą pobierane wody balastowe: [PORT] Nazwa portu/portów, gdzie będą zrzucane wody balastowe: [PORT]

7. Przewidywany czas oraz daty rozpoczęcia i zakończenia rejsów: [DATA I CZAS]

8. Informacja o wszystkich portach, które statek planuje odwiedzić w okresie zwolnienia, poza portami objętymi zwolnieniem: [PORT]

9. W przypadku jednorazowej podróży: data oraz godzina rozpoczęcia i zakończenia podróży: [DATA I CZAS]

10. W przypadku wielokrotnych podróży: 1) częstotliwość rejsów oraz daty i godziny rozpoczęcia i zakończenia rejsów: [CZĘSTOTLIWOŚĆ, DATY I GODZINY] 2) przewidywane ilości wód balastowych, które będą zrzucane w okresie zwolnienia (m3): [ILOŚĆ] 3) przewidywana łączna liczba podróży: [LICZBA] 4) przewidywana łączna ilość wód balastowych, która zostanie zrzucona w ciągu okresu trwania zwolnienia (m3): [ILOŚĆ]

Załączniki do wniosku: 1) [DOKUMENT] 2) [DOKUMENT] 3) [DOKUMENT]

11. Oświadczenie wnioskodawcy: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Miejsce: [MIEJSCE] Data: [DATA]

Podpis upoważnionej osoby: [PODPIS]

Pouczenie: Wniosek składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. [POUCZENIE]

Złożenie wniosku o zwolnienie z obowiązku oczyszczania wód balastowych dla statku podróżującego między określonymi portami. Miejsce, data podpisu upoważnionej osoby oraz pouczenie o odpowiedzialności karnej za fałszywe oświadczenia są niezbędne do zakończenia procesu.