Wniosek o zawarcie umowy na korzystanie z informacji geologicznej za wynagrodzeniem
- Prawo
środowisko
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia adresu i daty w prawym górnym rogu dokumentu. Następnie należy wpisać nazwę firmy, do której kierowany jest wniosek, w odpowiednim polu. W sekcji "Dane wnioskodawcy" należy podać imię i nazwisko lub nazwę firmy. Należy wpisać adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy. Opcjonalnie, jeśli wnioskodawca posiada, należy podać numer PESEL i NIP. Opcjonalnie, jeśli wnioskodawca posiada, należy podać rodzaj, numer i serię dokumentu tożsamości. Należy podać adres do korespondencji. Należy podać numer telefonu kontaktowego. Opcjonalnie można podać numer faksu. Należy podać adres e-mail. W sekcji "Opis informacji geologicznej" należy zaznaczyć, czego dotyczy informacja geologiczna, uzupełniając odpowiednie pole i podając sygnaturę. W kolejnej części należy wskazać, gdzie zawarta jest informacja geologiczna, zaznaczając odpowiedni dokument i uzupełniając jego sygnaturę, datę, a także datę i znak decyzji lub zawiadomienia o zatwierdzeniu. Jeśli informacja geologiczna zawarta jest w próbce geologicznej, należy podać nazwy otworów i głębokość pobrania próbek oraz zaznaczyć, czy próbki są jednolite/rozdrobnione, czy też są to zwierciny. W przypadku zbioru danych geologicznych lub innej formy informacji, należy podać odpowiednią sygnaturę. Jeśli dokumentacji lub próbek jest więcej, ich opis należy przedstawić w załączniku. W sekcji "Rodzaj i forma informacji geologicznej" należy zaznaczyć, czy dokument geologiczny jest w formie papierowej czy elektronicznej, a zbiór danych geologicznych w formie analogowej czy cyfrowej. W sekcji "Miejsce przechowywania informacji geologicznej" należy wskazać miejsce przechowywania informacji, zaznaczając odpowiednie archiwum i podając jego adres. Należy podać lokalizację obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna, wpisując województwo, powiat i gminę. Należy opisać stan zagospodarowania złoża. W sekcji "Cel korzystania z informacji geologicznej" należy określić cel korzystania z informacji geologicznej, zaznaczając odpowiednią opcję i uzupełniając wymagane dane, takie jak sygnatura złoża, zakres zmiany koncesji czy temat opracowania finansowanego ze środków publicznych i źródło finansowania. Należy podać zamierzony okres korzystania z informacji geologicznej. Na końcu wniosku należy podać imię i nazwisko oraz złożyć podpis.
- Dane
adres, firma, gmina, imię, nazwisko, nip, okres, pesel, powiat, sygnatura, telefon, województwo
Wniosek o zawarcie umowy na korzystanie z informacji geologicznej za wynagrodzeniem składa się z danych dotyczących wnioskodawcy, opisu informacji geologicznej, rodzaju i formy tej informacji, miejsca przechowywania, celu korzystania oraz załączników. Zawiera również informacje o zamierzonym okresie korzystania z danych geologicznych.
[ADRES] i [OKRES]
WNIOSEKdo [FIRMA]o zawarcie umowy na korzystanie z informacji geologicznej za wynagrodzeniem
Dane wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko/nazwa: [IMIĘ] [NAZWISKO]/[FIRMA]
2. Adres zamieszkania/siedziby: [ADRES]
3. Nr PESEL i nr NIP:*) [PESEL] i [NIP]
4. Rodzaj, numer i seria dokumentu tożsamości*): [SYGNATURA]
5. Adres do korespondencji: [ADRES]
6. Telefon kontaktowy: [TELEFON] Faks: [TELEFON] E-mail: [ADRES]
*) O ile wnioskodawca posiada.
Opis informacji geologicznej
Informacja geologiczna dotyczy: złoża kopaliny [SYGNATURA] przestrzeni podziemnego magazynowania lub podziemnego składowania odpadów [SYGNATURA] ujęcia wód podziemnych [SYGNATURA] inne [SYGNATURA]
Informacja geologiczna jest zawarta w:*): dokumentacji geologicznej złoża kopaliny [SYGNATURA] z [OKRES] r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem [SYGNATURA] z dnia [OKRES], znak: [SYGNATURA] dokumentacji hydrogeologicznej [SYGNATURA] z [OKRES] r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem [SYGNATURA] z dnia [OKRES], znak: [SYGNATURA] dokumentacji geologiczno-inżynierskiej [SYGNATURA] z [OKRES] r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem [SYGNATURA] z dnia [OKRES], znak: [SYGNATURA] próbce geologicznej – nazwy otworów oraz głębokość pobrania próbek: [SYGNATURA] – próbki jednolite/rozdrobnione lub zwierciny**) zbiorze danych geologicznych [SYGNATURA] inne: [SYGNATURA]
*) W przypadku większej ilości dokumentacji lub próbek ich opis należy przedstawić w załączniku.**) Podkreślić właściwe.
Rodzaj i forma informacji geologicznej
dokument geologiczny– forma papierowa – forma elektroniczna*)zbiór danych geologicznych– forma analogowa – forma cyfrowa*)
*) Podkreślić właściwe.
Miejsce przechowywania informacji geologicznej
Centralne Archiwum Geologiczne [ADRES]Wojewódzkie Archiwum Geologiczne w [ADRES]Powiatowe Archiwum Geologiczne w [ADRES]inne archiwa: [ADRES]
Lokalizacja obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna:– województwo: [ADRES]– powiat: [ADRES]– gmina: [ADRES]
Stan zagospodarowania złoża[SYGNATURA]
Cel korzystania z informacji geologicznej
Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie wydobywania kopalin ze złóż na potrzeby:uzyskania koncesji na wydobywanie kopaliny ze złoża [SYGNATURA]zmiany obowiązującej koncesji (w jakim zakresie) [SYGNATURA]przeniesienia koncesji [SYGNATURA]sporządzenia dodatku/dokumentacji geologicznej*) oraz uzyskania koncesji na wydobywanie kopaliny ze złoża [SYGNATURA]sporządzenia dodatku/dokumentacji geologicznej*) oraz zmiany koncesji (w jakim zakresie) [SYGNATURA]
*) Podkreślić właściwe.
Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie podziemnego bezzbiornikowego magazynowania substancji [SYGNATURA]Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie podziemnego składowania odpadów [SYGNATURA]Korzystanie z informacji geologicznej wykorzystywanej w celu wykonywania działalności w zakresie, w jakim wymagane jest pozwolenie wodnoprawne [SYGNATURA]Korzystanie z informacji geologicznej zawartej w próbkach geologicznych w celu: [SYGNATURA]Korzystanie z informacji geologicznej w postaci danych geologicznych w celu: [SYGNATURA]
W przypadku opracowania finansowanego ze środków publicznych podać temat opracowania i źródło finansowania:[SYGNATURA]
Zamierzony okres korzystania z informacji geologicznej[OKRES]
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1. Wycena informacji geologicznej.
2. Aktualny odpis, wydany nie później niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku, z właściwego rejestru przedsiębiorców lub instytutów naukowych kraju, w którym wnioskodawca jest zarejestrowany, albo kopię odpowiedniego odpisu uwierzytelnioną przez notariusza, radcę prawnego lub adwokata, z oznaczeniem daty i miejsca sporządzenia poświadczenia.
3. Załączniki graficzne przedstawiające lokalizację obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna, wraz z wykazem współrzędnych punktów załamania granic tego obszaru przedstawionych w układzie współrzędnych płaskich prostokątnych, należącym do państwowego systemu odniesień przestrzennych - w przypadku gdy informacja geologiczna dotyczy części złoża.
4. Kopie decyzji dotyczących posiadanej koncesji albo pozwolenia wodnoprawnego - w przypadku gdy wnioskodawca posiada koncesję albo pozwolenie wodnoprawnego, a celem zawarcia umowy jest zmiana bądź przeniesienie koncesji albo pozwolenia wodnoprawnego.
[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis wnioskodawcy)
Wniosek o zawarcie umowy na korzystanie z informacji geologicznej jest kompleksowym dokumentem, który precyzyjnie określa warunki i cele korzystania z danych geologicznych. Zawiera informacje dotyczące wnioskodawcy, rodzaju informacji, miejsca przechowywania, celów korzystania oraz załączników niezbędnych do weryfikacji.