Wniosek o dofinansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W sekcji "DANE IDENTYFIKACYJNE [PODMIOTU]" należy wpisać pełną nazwę firmy ubiegającej się o dofinansowanie. Następnie należy podać pełny adres firmy, włączając w to ulicę, numer budynku, kod pocztowy oraz miejscowość. W polu REGON należy wpisać numer identyfikacyjny REGON firmy. W polu NIP należy wpisać numer identyfikacyjny NIP firmy. W sekcji "[DOKUMENT/UMOWA]" należy podać nazwę dokumentu/umowy, na podstawie której ubiegasz się o dofinansowanie. W polu "[SYGNATURA]" należy wpisać sygnaturę dokumentu/umowy. W sekcji "[INFORMACJE DOTYCZĄCE DOFINANSOWANIA]" należy podać szczegółowe informacje dotyczące dofinansowania, np. liczbę aktywowanych IKP, wartość dofinansowania. W sekcji "NUMER RACHUNKU BANKOWEGO [PODMIOTU]" należy ponownie wpisać pełną nazwę firmy. Następnie należy podać numer rachunku bankowego, na który mają zostać przelane środki. W sekcji "OŚWIADCZENIE" w miejscu "[CEL DOFINANSOWANIA]" należy wpisać cel dofinansowania, czyli "aktywowanie Internetowych Kont Pacjentów". W miejscu "[OSOBY/PODMIOTY]" należy wpisać osoby/podmioty uprawnione do dofinansowania. W miejscu "[PRZEPIS PRAWNY]" należy podać podstawę prawną dofinansowania. W sekcji "ZOBOWIĄZANIE" w miejscu "[OKRES]" należy wpisać okres obowiązywania zobowiązania. W miejscu "[DATA]" należy wpisać datę. W miejscu "[ORGAN/INSTYTUCJA]" należy wpisać nazwę organu/instytucji uprawnionej do kontroli. W miejscu "[PODMIOT]" należy ponownie wpisać nazwę firmy. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę złożenia wniosku oraz złożyć podpis.

Dane

adres, cel dofinansowania, data, dokument/umowa, firma, informacja 1, informacja 2, miejscowość, nip, numer_rachunku, okres, organ/instytucja, osoby/podmioty, podpis, przepis prawny, regon, sygnatura

Wniosek o dofinansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów pozwala uzyskać wsparcie finansowe ze środków dotacji celowej. Dokument obejmuje dane identyfikacyjne podmiotu, informacje o dofinansowaniu, numer rachunku bankowego, oświadczenie oraz zobowiązanie. Wyraź swoją chęć do przestrzegania warunków umowy oraz prawa do kontroli rozliczeń merytorycznych i finansowych. Złóż podpis i określ datę oraz miejsce zgłoszenia wniosku.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW DOTACJICELOWEJ [CEL DOFINANSOWANIA]

I. DANE IDENTYFIKACYJNE [PODMIOTU]

[FIRMA][ADRES][REGON]                                                                                                 [NIP]

II. [DOKUMENT/UMOWA][SYGNATURA]

III. [INFORMACJE DOTYCZĄCE DOFINANSOWANIA][INFORMACJA 1][INFORMACJA 2]

IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO                                  [PODMIOTU],       NA    KTÓRYPRZEKAZANE ZOSTANĄ ŚRODKI[FIRMA][NUMER_RACHUNKU]

V. OŚWIADCZENIEOświadczam, że spełniam warunki do zawarcia umowy o dofinansowanie ze środków dotacjicelowej [CEL DOFINANSOWANIA] przez [OSOBY/PODMIOTY], o których mowa w[PRZEPIS PRAWNY].

VI. ZOBOWIĄZANIEZobowiązuję się do respektowania w okresie trwania umowy, a także do upływu [OKRES] od dnia[DATA] r. prawa [ORGAN/INSTYTUCJA] do sprawdzeniaprawidłowości dokonywania przez [PODMIOT] rozliczeń merytorycznych i finansowychwynikających z Umowy i przyznanego dofinansowania.

………………………………………                                                          ……………………………………. [MIEJSCOWOŚĆ] i [DATA]                                                             [PODPIS]

Wniosek o dofinansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów zawiera kompleksową dokumentację wymaganą do uzyskania wsparcia finansowego. Przedstawiając swoje dane identyfikacyjne, numer rachunku bankowego i zobowiązując się do przestrzegania warunków umowy, potwierdzasz gotowość do otrzymania dofinansowania.