Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W sekcji "Dane identyfikacyjne wnioskującego" należy uzupełnić nazwę świadczeniodawcy, adres siedziby wraz z kodem terytorialnym i nazwą miejscowości, numer REGON, numer NIP, formę organizacyjno-prawną, dane osoby/osób uprawnionych do reprezentowania świadczeniodawcy wraz z numerem telefonu, rodzaj rejestru, numer wpisu do rejestru, organ rejestrujący, datę wpisu do rejestru oraz datę ostatniej aktualizacji wpisu. Należy również podać nazwę posiadanych certyfikatów, zakres certyfikatu oraz datę ważności certyfikatu. W sekcji "Przedmiot umowy, którego dotyczy wniosek" należy podać unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, nazwę miejsca udzielania świadczeń, adres miejsca udzielania świadczeń wraz z kodem terytorialnym i nazwą miejscowości, specjalność komórki organizacyjnej, kod komórki organizacyjnej, wybór oraz populację. Należy zaznaczyć, które świadczenia będą udzielane: świadczenia lekarza POZ, świadczenia pielęgniarki POZ, świadczenia położnej w POZ (w tym świadczenia w programie profilaktyki raka szyjki macicy oraz świadczenia w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej), świadczenia pielęgniarki szkolnej, transport sanitarny w POZ oraz koordynacja opieki. Należy podać kod i nazwę obszaru działania oraz populację objętą działaniem. W sekcji "Dostępność" należy określić dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego oraz harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu rzeczowego i harmonogram dostępności wizyt domowych, podając godziny dostępności w poszczególne dni tygodnia. W sekcji "Personel" należy podać unikalny wyróżnik osoby z wykazu, nazwisko, imiona, PESEL, numer prawa wykonywania zawodu, zawód/specjalność, stopień specjalizacji, stanowisko/funkcję pracownika, liczbę godzin pracy tygodniowo, doświadczenie oraz wykształcenie. W sekcji "Sprzęt" należy podać unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu, nazwę sprzętu, ilość, rodzaj dostępności sprzętu, rok produkcji oraz numer seryjny sprzętu. W sekcji "Pojazdy" (dotyczy umów o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w POZ) należy podać unikalny wyróżnik pojazdu z wykazu, nazwę pojazdu, ilość, rodzaj dostępności pojazdu, rok produkcji oraz numer rejestracyjny pojazdu.

Dane

adres, dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego, doświadczenie, firma, harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu, harmonogram dostępności wizyt domowych, ilość, imię, kod komórki org., kod obszaru, liczba godzin pracy tygodniowo, nazwa obszaru, nazwa pojazdu, nazwa sprzętu, nazwisko, nip, nr prawa wyk. zawodu, nr rejestracyjny, nr seryjny sprzętu, okres, pesel, populacja, regon, rodzaj dostępności pojazdu, rodzaj dostępności sprzętu, rok produkcji, specjalność komórki org., stanowisko/funkcja pracownika, stopień specjalizacji, sygnatura, tak/nie, telefon, unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, unikalny wyróżnik osoby z wykazu, unikalny wyróżnik pojazdu z wykazu, unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu, wybór, wykształcenie, zawód/specjalność

Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ dotyczy udzielania podstawowej opieki zdrowotnej. Dokument zawiera dane identyfikacyjne wnioskującego, przedmiot umowy oraz informacje o miejscu udzielania świadczeń, personelu medycznym, dostępności oraz sprzęcie medycznym. Zawiera także obszary działania i harmonogramy dostępności. Wypełniany jest szczegółowymi danymi dotyczącymi świadczeń medycznych i personelu medycznego.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ to ważny dokument regulujący udzielanie podstawowej opieki zdrowotnej. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące miejsc udzielania świadczeń, personelu medycznego, harmonogramów dostępności, obszarów działania oraz sprzętu medycznego. Dokument ten standaryzuje zasady udzielania świadczeń medycznych w placówkach opieki zdrowotnej.