Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy dokładnie przeczytać cały wniosek przed rozpoczęciem jego wypełniania. W polu [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] należy wpisać rodzaj świadczeń, o udzielanie których wnioskuje się w umowie. W sekcji "Dane Wnioskującego" należy uzupełnić nazwę firmy, adres, numer telefonu, NIP i REGON. W sekcji "WNIOSEK" w polu [OKRES] należy określić proponowany okres obowiązywania umowy. W polu [NUMER UMOWY] należy podać numer aktualnie realizowanej umowy. W punkcie I.1 należy zaznaczyć właściwe oświadczenie i uzupełnić [STATUS PRAWNY], [INSTYTUCJA] oraz [NUMER]. W punkcie I.2 należy uzupełnić [REJESTR] oraz [NUMER W REJESTRZE] lub zaznaczyć "nie dotyczy". W sekcji II należy wymienić załączone dokumenty lub wskazać, że znajdują się one w posiadaniu instytucji, do której składany jest wniosek, uzupełniając nazwę instytucji w polu [INSTYTUCJA]. W sekcji III należy uzupełnić [DZIAŁ/ODDZIAŁ], [INSTYTUCJA] oraz [NUMER POSTĘPOWANIA]. W sekcji III należy również uzupełnić [ODDZIAŁ] oraz [INSTYTUCJA]. W sekcji IV należy potwierdzić posiadanie umowy ubezpieczenia OC. W sekcji V należy zaznaczyć, że zapoznano się z warunkami zawarcia i realizacji umowy oraz że nie zgłasza się do nich zastrzeżeń. W punkcie V.2 należy uzupełnić [PRZEPISY]. W punkcie V.3 należy uzupełnić [DOKUMENT]. W punktach V.4, V.5 i V.6 należy potwierdzić posiadanie tytułu prawnego do korzystania z lokali, sprzętu i aparatury medycznej oraz w przypadku transportu sanitarnego, środków transportu i ich wyposażenia. W punktach V.7 i V.8 należy potwierdzić spełnianie wymogów sanitarno-epidemiologicznych oraz innych wymogów określonych w odrębnych przepisach. W punkcie V.9 należy uzupełnić [PRZEPISY] i oświadczyć, że nie zachodzi przeszkoda do zawarcia umowy. Na końcu wniosku należy podać miejscowość i datę, a także złożyć podpis.
Dane: adres, data, dokument, dokument 1, dokument 2, dział/oddział, firma, instytucja, miejscowość, nip, numer, numer postępowania, numer umowy, numer w rejestrze, oddział, okres, podpis, przepisy, regon, rejestr, rodzaj świadczeń, status prawny, telefon

Złożenie wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej to formalność niezbędna do rozpoczęcia współpracy w zakresie świadczeń medycznych. Wypełnij formularz, określając szczegóły umowy oraz przedstawiając niezbędne dokumenty i informacje dotyczące miejsca udzielania świadczeń oraz personelu medycznego. Zapewnij, że spełniasz wszystkie wymogi określone przepisami prawa dotyczącymi udzielania świadczeń zdrowotnych.

Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń [RODZAJ ŚWIADCZEŃ]

Dane Wnioskującego

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

Nr NIP: [NIP]

Nr REGON: [REGON]

WNIOSEK

Wnioskuję niniejszym o zawarcie ze mną na okres [OKRES], umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju [RODZAJ ŚWIADCZEŃ], w miejscach udzielania świadczeń i zgodnie z zakresami świadczeń w tych miejscach, określonych w realizowanej aktualnie umowie nr [NUMER UMOWY].

Oświadczam, że:

I. (Właściwe zaznaczyć)

1. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w zakresie [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] jestem:

a) [STATUS PRAWNY] wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez [INSTYTUCJA], pod numerem [NUMER].

b) (nie dotyczy)

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w zakresie [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] jestem wpisany do:

a) [REJESTR] pod numerem [NUMER W REJESTRZE]

b) (nie dotyczy)

II. Dokumenty (załączone/w posiadaniu [INSTYTUCJA]):

1. [DOKUMENT 1]

2. [DOKUMENT 2]

3. ...

III. Informacje:

1. o miejscach udzielania świadczeń;

2. dotyczące posiadanego sprzętu;

3. o personelu medycznym i harmonogramach jego pracy;

4. o podwykonawcach;

- zostały złożone [DZIAŁ/ODDZIAŁ] [INSTYTUCJA] w postępowaniu Nr [NUMER POSTĘPOWANIA] dotyczącym świadczeń [RODZAJ ŚWIADCZEŃ], a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

Wnioskuję jednocześnie o wykorzystanie przez [ODDZIAŁ] [INSTYTUCJA] moich dokumentów rejestracyjnych oraz zawartych w realizowanej aktualnie umowie danych w zakresie pkt III, w celu zawarcia umowy.

IV. W okresie obowiązywania umowy będę miał zawartą umowę ubezpieczenia OC zgodnie z wymogami obowiązujących aktów prawnych.

V. Jednocześnie oświadczam, że:

1. zapoznałem się z warunkami zawarcia i realizacji umowy i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2. zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń [RODZAJ ŚWIADCZEŃ], określone w przepisach [PRZEPISY];

3. zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w [DOKUMENT];

4. posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

5. (W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ TRANSPORTU SANITARNEGO) posiadam tytuł prawny do korzystania ze:

a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

6. będę wykonywał świadczenia objęte umową z [INSTYTUCJA] w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa odpowiednio do przedmiotu umowy;

7. spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

8. spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczenia [RODZAJ ŚWIADCZEŃ];

9. nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w [PRZEPISY].

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[PODPIS]

Wnioskując o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, potwierdzasz swoje zdolności i gotowość do świadczenia profesjonalnej opieki zdrowotnej. Przygotuj niezbędne dokumenty oraz spełnij wszystkie warunki umowy, aby rozpocząć owocną współpracę z instytucją medyczną.