Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełniając wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy postępować zgodnie z poniższymi instrukcjami. Na początku należy określić status wniosku, wpisując odpowiednio "Oznaczenie wniosku", "Uzupełnienie wniosku" lub "Wycofanie wniosku". W sekcji "Dane identyfikacyjne wnioskującego" należy umieścić kod graficzny, dane firmy, adres, REGON, NIP, imię i nazwisko osoby wnioskującej oraz numer telefonu. Następnie należy podać dane rejestrowe, wpisując sygnaturę i okres. W polu "Certyfikaty" należy wpisać nazwę firmy i okres ważności certyfikatu. W sekcji "Przedmiot umowy" należy ponownie umieścić kod graficzny. W polu "Zakres wniosku" należy wpisać sygnaturę i nazwę firmy. W "Propozycji ilościowo-cenowej" należy podać nazwę firmy, okresy oraz ewentualnie drugą firmę. W "Miejscu udzielania świadczenia" należy podać nazwę firmy, adres, sygnaturę i okresy. W polu "Personel" należy wpisać sygnaturę, nazwisko, imię, PESEL osoby, sygnaturę i nazwy firm oraz okresy. W polu "Sprzęt" należy podać sygnaturę, nazwy firm i okres. W sekcji "Wykaz podwykonawców" należy umieścić kod graficzny i sygnaturę. Należy podać dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy, takie jak nazwa firmy, adres, REGON i NIP. Następnie należy wpisać nazwę firmy, imię, nazwisko i numer telefonu osoby kontaktowej. W "Danych rejestrowych podwykonawcy" należy podać nazwę firmy, sygnaturę i okres. W "Danych dotyczących formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa" należy wpisać nazwę firmy, okres i ewentualnie drugą firmę. W sekcji "Dodatkowe informacje" można umieścić wszelkie istotne informacje, które nie znalazły się w poprzednich sekcjach. W sekcji "Ankiety" należy umieścić kod graficzny, sygnaturę, nazwę firmy, adres i wszelkie dodatkowe oświadczenia i informacje. Na końcu wniosku należy podać miejscowość, datę, podpisać dokument i umieścić pieczątkę.
Dane: adres, data, firma, imię, kod graficzny, miejscowość, nazwisko, nip, okres, pesel, pieczątka, podpis, regon, sygnatura, telefon

Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawiera szczegółowe dane identyfikacyjne wnioskującego oraz przedmiot umowy, w tym propozycję ilościowo-cenową i miejsce udzielania świadczenia. Dokument uwzględnia także wykaz podwykonawców oraz ankiety. Może zawierać dodatkowe informacje w zależności od potrzeb. Wniosek jest podsumowany podpisem i pieczęcią.

[OZNACZENIE WNIOSKU] / [UZUPEŁNIENIE WNIOSKU] / [WYCOFANIE WNIOSKU]*

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO

[KOD GRAFICZNY]

Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego:

[FIRMA]

[ADRES]

[REGON] [NIP]

[IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]

Dane rejestrowe:

[SYGNATURA] [OKRES]

Certyfikaty:

[FIRMA] [OKRES]

II. PRZEDMIOT UMOWY

[KOD GRAFICZNY]

Zakres wniosku:

[SYGNATURA] [FIRMA]

Propozycja ilościowo-cenowa:

[FIRMA] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [FIRMA]

[FIRMA]

Miejsce udzielania świadczenia:

[FIRMA]

[ADRES] [FIRMA]

[SYGNATURA] [FIRMA]

[FIRMA] [FIRMA]

[OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES]

Personel:

[SYGNATURA] [NAZWISKO] [IMIĘ] [PESEL] [SYGNATURA] [FIRMA] [FIRMA]

[FIRMA] [FIRMA] [FIRMA]

[OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES]

Sprzęt:

[SYGNATURA] [FIRMA] [FIRMA]

[FIRMA] [OKRES] [SYGNATURA] [SYGNATURA]

* - należy wymienić wszystkie zakresy świadczeń i miejsca udzielania świadczeń

III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW

[KOD GRAFICZNY]

[SYGNATURA]

Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy:

[FIRMA]

[ADRES]

[REGON] [NIP]

[FIRMA]

[IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]

Dane rejestrowe podwykonawcy:

[FIRMA] [SYGNATURA] [OKRES]

[FIRMA] [OKRES]

Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa:

[FIRMA] [OKRES] [FIRMA]

[OKRES] [FIRMA]

[FIRMA]

IV. [DODATKOWE INFORMACJE - jeśli występują]

V. ANKIETY

[KOD GRAFICZNY]

[SYGNATURA] [FIRMA] [ADRES] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA]

[FIRMA] [FIRMA] [FIRMA]

[FIRMA] [FIRMA]

[FIRMA]

[DODATKOWE OŚWIADCZENIA I INFORMACJE - jeśli występują]

[MIEJSCOWOŚĆ, DATA] [PODPIS] [PIECZĘĆ]

Dokument 'Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej' obejmuje dane identyfikacyjne wnioskującego, propozycję ilościowo-cenową, miejsce udzielania świadczenia oraz wykaz podwykonawców. Dodatkowo może zawierać informacje uzupełniające. Zakończony jest podpisem i pieczęcią. Zapraszamy do skorzystania z tego kompleksowego wniosku!