Wniosek o złożenie skargi nadzwyczajnej

[ADRES], [OKRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

Rzecznik Finansowy

Ul. Nowogrodzka 47A

00–695 Warszawa

WNIOSEK

o złożenie skargi nadzwyczajnej

Niniejszym wnoszę o złożenie przez Rzecznika Finansowego skargi nadzwyczajnej od prawomocnego orzeczenia Sądu [FIRMA]

[FIRMA]

[SYGNATURA] z dnia [OKRES]

przeciwko [FIRMA]

z tytułu [FIRMA]

[FIRMA]

Uzasadnienie:

[UZASADNIENIE]

W uzasadnieniu wniosku należy wskazać:

 stan faktyczny sprawy (opis sprawy), tzn. czego ona dotyczy, w tym chronologiczny opis zdarzeń;

 typ naruszenia – zarzuty, określone w treści art. 89 § 1 ustawy o Sądzie Najwyższym, do którego doszło w sprawie;

 ewentualnie potrzebę złożenia wniosku o wstrzymanie wykonania wyroku;

 czy wniosek o wniesienie skargi nadzwyczajnej został również skierowany do innego uprawnionego podmiotu. Jeżeli tak to do którego: do Prokuratora Generalnego, Rzecznika Praw Obywatelskich oraz w zakresie swojej właściwości, Prezesa Prokuratorii Generalnej Rzeczypospolitej Polskiej, Rzecznika Praw Dziecka, Rzecznik Praw Pacjenta, Przewodniczący Komisji Nadzoru Finansowego, Rzecznika Małych i Średnich Przedsiębiorców czy Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

Zgadzam / nie zgadzam się (niepotrzebne skreślić) na elektroniczną formę komunikacji z Rzecznikiem Finansowym w ramach ww. postępowania, z wykorzystaniem następującego adresu poczty elektronicznej: [ADRES EMAIL]

W związku z wyrażoną powyższą zgodą zgadzam się na przekazanie hasła na poniższy numer telefonu: [TELEFON].

Korespondencja wysyłana przez Rzecznika Finansowego pocztą elektroniczną będzie miała postać zaszyfrowanego załącznika, do otwarcia którego niezbędne będzie hasło. Hasło to zostanie przekazane do wnioskodawcy SMS-em lub telefonicznie. Instrukcja odszyfrowania będzie dołączona do wiadomości od Rzecznika Finansowego.

Podanie adresu e-mail oraz numeru telefonu jest dobrowolne, ale niezbędne do komunikacji drogą elektroniczną przez Rzecznika Finansowego.

W przypadku niewyrażenia zgody lub niepodania numeru telefonu, korespondencja będzie prowadzona drogą listowną.

[PODPIS]

(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)

Rzecznik Finansowy informuje, że zgodnie z treścią art. 90 § 1 ustawy o Sądzie Najwyższym skarga nadzwyczajna od tego samego orzeczenia w interesie tej samej strony może być wniesiona tylko raz.

Załączniki:

1) posiadane dokumenty na poparcie opisanego stanu faktycznego, w tym kopię prawomocnego orzeczenia kończącego sprawę wraz ze wskazaniem daty jego prawomocności (o ile to możliwe, także z uzasadnieniem);

2) kopie pism procesowych składanych w toku procesu przez obie strony sporu (pozew, odpowiedź na pozew, sprzeciw od nakazu zapłaty, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty wydanego w postępowaniu nakazowym, inne pisma procesowe składane w toku procesu czy inne rozstrzygnięcia wydawane przez sąd, niekończące postępowania);

3) kopie protokołów z posiedzeń sądu oraz kopię orzeczenia sądu pierwszej instancji, jeśli w sprawie wniesiono apelację (co spowodowało rozstrzygnięcie sprawy przez sąd drugiej instancji – wówczas to orzeczenie sądu odwoławczego będzie prawomocnym orzeczeniem kończącym sprawę);

4) pełnomocnictwo, jeżeli wniosek wnosi pełnomocnik.

Informacje dotyczące przetwarzania danych w ramach rozpatrywanych spraw

Administrator danych osobowych jest Rzecznik Finansowy z siedzibą w Warszawie, ul. Nowogrodzka 47 A, 00-695 Warszawa (dalej „my”, „RF”) Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:

 listownie na adres: podany powyżej z dopiskiem “Dane osobowe”

 przez e-mail: [ADRES EMAIL]

 telefonicznie: [TELEFON]

 za pośrednictwem ePUAP

W sprawach dotyczących ochrony danych osobowych możesz się z nim skontaktować w następujący sposób:

Inspektor ochrony danych

 listownie na adres: [ADRES] „Dane osobowe”

 przez e-mail: [ADRES EMAIL]

 [IMIĘ] [NAZWISKO]

 [ADRES]

 [FIRMA]

Zbierane dane

Cele przetwarzania  Wsparcie klientów rynku finansowego – wyrażenie istotnego poglądu/skarga nadzwyczajna

Podstawy prawne przetwarzania

 Przetwarzanie jest niezbędne do wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi tj. art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) "RODO"

 art. 28 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

Okres przechowywania danych  [OKRES]

 [SYGNATURA]

 W przypadku skargi nadzwyczajnej – wieczyście (A)

Odbiorcy danych  [FIRMA]

 [FIRMA]

Prawa związane z przetwarzaniem danych

Masz następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:

 prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania danych ze względu na szczególną sytuację

 prawo dostępu do danych

 prawo żądania sprostowania Twoich danych osobowych

 prawo żądania usunięcia Twoich danych osobowych

 prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych

 prawo do przenoszenia Twoich danych osobowych,

Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z nami lub z naszym inspektorem ochrony danych.

Prawo wniesienia skargi do organu

Przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. (pozostałe Krajowe Organy Nadzoru wskazane są na stronie Komisji Europejskiej [ADRES])

Informacje dotyczące profilowania

Na podstawie Twoich danych osobowych nie dokonujemy profilowania.

Zautomatyzowane podejmowanie decyzji

Nie podejmujemy wobec Ciebie zautomatyzowanych decyzji na podstawie profilowania informacji o Tobie.

Obowiązek podania danych

Podanie danych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku.

Przekazywanie danych poza Europejski Obszar Gospodarczy

Twoje dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (EOG).