Wniosek o zmianę miejsca głosowania w referendum

Prawo

konstytucyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wniosek drukowanymi literami. W polu [ADRES] w nagłówku należy wpisać adres właściwego urzędu gminy lub miasta. W polu [OKRES] w nagłówku należy wpisać nazwę gminy lub miasta oraz datę. W polu [FIRMA] należy wpisać nazwę urzędu gminy lub miasta. W polu [ADRES] pod nazwą urzędu należy ponownie wpisać adres urzędu gminy lub miasta. W polu [PRZEPIS PRAWNY] należy wpisać podstawę prawną wniosku, np. art. ... ustawy z dnia ... o referendum ogólnokrajowym. W polu [OKRES] pod nagłówkiem "Wniosek o zmianę miejsca głosowania w referendum ogólnokrajowym" należy wpisać datę lub daty, w których odbędzie się referendum. W polu [IMIĘ] należy wpisać swoje imię lub imiona. W polu [NAZWISKO] należy wpisać swoje nazwisko. W polu [PESEL] należy wpisać swój numer PESEL. W polach [ADRES] pod nagłówkiem "Adres, pod którym będę przebywać w dniu referendum ogólnokrajowego" należy wpisać adres, pod którym będzie się przebywać w dniu referendum, w tym gminę (miasto, dzielnicę), miejscowość, ulicę, numer domu i numer mieszkania. W polu [SYGNATURA] należy złożyć swój podpis. Należy skreślić "Numer mieszkania", jeżeli adres tymczasowy go nie posiada.

Dane

adres, firma, imię, nazwisko, okres, pesel, przepis prawny, sygnatura

Złożenie wniosku o zmianę miejsca głosowania w referendum ogólnokrajowym na podstawie odpowiedniego przepisu prawnego. W dokumencie zawarte są dane wnioskodawcy oraz adres, pod którym będzie przebywał w dniu referendum. Dokument dotyczy zmiany miejsca głosowania na określony dzień lub dni.

Załącznik nr 1

WZÓR

[ADRES] [OKRES]

[FIRMA]w [ADRES]

Wniosek o zmianę miejsca głosowania w referendum ogólnokrajowym

Na podstawie [PRZEPIS PRAWNY] wnoszę o zmianę miejsca głosowania w referendum ogólnokrajowym, które odbędzie się w dniu(-ach):

[OKRES]

Moje dane:

Imię (imiona)    [IMIĘ]

Nazwisko  [NAZWISKO]

Numer PESEL    [PESEL]

Adres, pod którym będę przebywać w dniu referendum ogólnokrajowego:

Gmina (miasto, dzielnica)      [ADRES]

Miejscowość    [ADRES]

Ulica  [ADRES]

Numer domu    [ADRES]

Numer mieszkania    [ADRES]

[SYGNATURA]

* Niepotrzebne skreślić.

Wniosek o zmianę miejsca głosowania w referendum ogólnokrajowym zawiera szczegółowe informacje dotyczące wnioskodawcy oraz prośbę o zmianę lokalu wyborczego na określony dzień lub dni. Wymaga to precyzyjnego wypełnienia danych personalnych i adresowych.