Wniosek o zmianę wpisu do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych

Naczelnik [URZĄD]

Urzędu Skarbowego

w [ADRES]

WNIOSEK

o zmianę wpisu do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych

UWAGA:

1) wniosek składa się z 3 części – w zależności od podmiotu należy wypełnić tylko jedną z nich

2) we wniosku należy wpisać tylko te dane, które uległy zmianie, z wyjątkiem pkt 1 i pkt 2 lit. a, które w każdej

z części są obligatoryjne

CZĘŚĆ I

Dotyczy podmiotu krajowego

1. Oznaczenie decyzji o wpisie do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych (numer, data,

organ wydający) [SYGNATURA]

2. Imię i nazwisko lub nazwa

a) dane aktualnie wskazane w rejestrze [IMIĘ] [NAZWISKO] lub [FIRMA]

b) dane nowe (należy wypełnić tylko w sytuacji, gdy dane uległy zmianie) [IMIĘ] [NAZWISKO] lub [FIRMA]

3. Adres zamieszkania lub adres siedziby

[ADRES]

[TELEFON]                                        [TELEFON]

[ADRES]

4. Adres do korespondencji, o ile jest inny niż wskazany w pkt 3

[ADRES]

[TELEFON]                                        [TELEFON]

[ADRES]

5. Informacja o wpisie do rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**

 Krajowy Rejestr Sądowy (KRS)

Numer wpisu: [KRS]

 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEIDG)

6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) [NIP]

7. Miejsce i adres wykonywania działalności w zakresie suszu tytoniowego***

[ADRES]

8. Miejsce i adres magazynowania suszu tytoniowego na terytorium kraju***

[ADRES]

9. Rodzaj działalności gospodarczej w zakresie suszu tytoniowego, którą zamierza prowadzić

podmiot**

 sprzedaż na terytorium kraju

 eksport

 dostawa wewnątrzwspólnotowa

 nabycie wewnątrzwspólnotowe

 import

 zużycie

 przetwarzanie wraz z informacją na czym będzie polegało przetwarzanie [OPIS]

10. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER], z późn. zm.)

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**

 generalne¹)

 ryczałtowe**

 zabezpieczenie ryczałtowe, o którym mowa w art. 65 ust. 9a ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym²)

 zabezpieczenie ryczałtowe, o którym mowa w art. 65 ust. 9b ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym³)

b) forma zabezpieczenia akcyzowego, zgodnie z art. 67 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym**

 depozyt w gotówce

 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER],

z późn. zm.)

 weksel własny

 hipoteka na nieruchomości⁴)

Miejsce położenia [ADRES]

Powierzchnia [WARTOŚĆ]

Numer księgi wieczystej [SYGNATURA]

Deklarowana wartość rynkowa [WARTOŚĆ]

Zabezpieczenie akcyzowe stanowić będzie [PROCENT]% wymaganego zabezpieczenia

akcyzowego

 inny dokument mający wartość płatniczą [OPIS]

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) [WARTOŚĆ]

[ADRES]                                                                         [IMIĘ] [NAZWISKO]

podpis wnioskodawcy

CZĘŚĆ II

Dotyczy przedsiębiorcy zagranicznego posiadającego oddział z siedzibą na terytorium kraju utworzony

na warunkach i zasadach określonych w ustawie z dnia 6 marca 2018 r. o zasadach

uczestnictwa przedsiębiorców zagranicznych i innych osób zagranicznych w obrocie gospodarczym

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. [NUMER], z późn. zm.)

* Podanie informacji jest dobrowolne.

** Zaznaczyć właściwe.

*** Jeśli podmiot posiada więcej niż jedno miejsce wykonywania działalności w zakresie suszu tytoniowego

lub miejsce magazynowania suszu tytoniowego, do wniosku należy dołączyć tabelaryczne zestawienie

odpowiednio miejsc wykonywania działalności w zakresie suszu tytoniowego lub miejsc magazynowania

suszu tytoniowego wraz z ich danymi adresowymi.

**** Jeśli podmiot posiada więcej niż jeden oddział, do wniosku należy dołączyć tabelaryczne zestawienie

oddziałów.

***** Jeśli podmiot posiada więcej niż jedną osobę upoważnioną do reprezentowania oddziału, do wniosku

należy dołączyć tabelaryczne zestawienie osób.