Wniosek o zmianę zezwolenia na import produktu leczniczego

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W lewym górnym rogu należy wpisać adres wnioskodawcy. Pod adresem należy wpisać miejscowość i datę. W prawym górnym rogu należy wpisać nazwę właściwego organu, do którego kierowany jest wniosek. W tytule wniosku nie należy nic zmieniać. W treści wniosku należy podać numer zezwolenia na import, którego dotyczy wniosek. Należy również podać datę wydania tego zezwolenia. W punktach od 1 do 4 należy szczegółowo opisać każdą zmianę, o którą się wnioskuje. W przypadku braku kolejnych zmian, należy usunąć zbędne punkty. W sekcji "Do wniosku załączam" należy wymienić wszystkie załączniki dołączone do wniosku, opisując ich zawartość. Załączniki powinny dokumentować zmiany, o które wnioskuje się w porównaniu do dokumentacji złożonej wraz z pierwotnym wnioskiem o zezwolenie na import. Na dole wniosku, w wyznaczonym miejscu, należy umieścić pieczątkę firmową i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy.
Dane: adres, data, numer, okres, opis zmiany 1, opis zmiany 2, opis zmiany 3, opis zmiany 4, pieczątka i podpis, właściwy organ, załącznik 1, załącznik 2, załącznik 3

Wniosek o zmianę zezwolenia na import produktu leczniczego pozwala na wprowadzenie zmian w zezwoleniu numer, które zostało wydane w określonej dacie, dotyczących opisanych modyfikacji. Jest to formalny dokument składany w właściwym organie w celu uzyskania zatwierdzenia zmian w imporcie produktów leczniczych.

[ADRES] [OKRES]

Właściwy organ

WNIOSEK

O ZMIANĘ ZEZWOLENIA NA IMPORT PRODUKTU LECZNICZEGO

Wnioskuję o wprowadzenie w zezwoleniu na import produktu(tów) leczniczego(czych) nr [NUMER] z dnia [DATA] zmian polegających na:

1) [OPIS ZMIANY 1]

2) [OPIS ZMIANY 2]

3) [OPIS ZMIANY 3]

4) [OPIS ZMIANY 4]

Do wniosku załączam*:

1) [ZAŁĄCZNIK 1]

2) [ZAŁĄCZNIK 2]

3) [ZAŁĄCZNIK 3]

(pieczątka i podpis)

* Wymienić dokumenty, które wskazują na zakres zmian, jakie zaszły w porównaniu do stanu potwierdzonego dokumentacją dołączoną do wniosku o wydanie zezwolenia na import produktów leczniczych, o którym mowa w art. 39 ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne.

Wniosek o zmianę zezwolenia na import produktu leczniczego zawiera prośbę o dokonanie określonych modyfikacji w istniejącym zezwoleniu. Dokument ten wymaga załączenia odpowiedniej dokumentacji potwierdzającej zakres żądanych zmian.