Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij nazwę dokumentu "Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne". Uzupełnij numer formularza w wyznaczonym miejscu. Wpisz tytuł dokumentu. Zaznacz odpowiednią opcję spośród opcji 1 i 2. Przeczytaj instrukcję wypełniania. W sekcji "Dane osoby/podmiotu" wpisz numer identyfikacyjny. Podaj datę urodzenia lub datę założenia. Uzupełnij dodatkowe informacje w wyznaczonym polu. Wpisz rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Dodaj ewentualne dodatkowe informacje. Wpisz imię lub nazwę. Uzupełnij nazwisko lub dodatkową nazwę. Podaj adres zamieszkania lub siedziby, uzupełniając wszystkie pola adresowe. Dodaj ewentualne dodatkowe informacje dotyczące adresu. Podaj numer telefonu lub inny sposób kontaktu. Uzupełnij dodatkowe informacje dotyczące kontaktu. Wypełnij dane finansowe w odpowiedniej sekcji. Dodaj wszelkie informacje dodatkowe w wyznaczonej sekcji. Podaj nazwę instytucji. W części I. oświadczenia oświadcz treść oświadczenia. Odpowiedz na pytania 1-5 zaznaczając "TAK" lub "NIE" i uzupełniając dodatkowe informacje oraz daty w razie potrzeby. Złóż oświadczenie o prawidłowości danych. Podaj datę i złóż podpis. W części II. wpisz tytuł części i wskaż, kto ją wypełnia. Uzupełnij dane osoby/podmiotu wypełniającego część II., w tym numery identyfikacyjne, rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz adres. Dodaj ewentualne dodatkowe informacje. Wpisz kod. Uzupełnij informacje o osobie/podmiocie, podając imię/nazwę, nazwisko/dodatkową nazwę, wybierając opcję 1 lub 2, podając datę i dodatkowe informacje. Wpisz kod. Uzupełnij informacje w sekcji "Informacje o", jeśli warunek jest spełniony. Podaj informacje wraz z datą i dodatkowymi informacjami. Wypełnij informacje o otrzymanych świadczeniach w określonym okresie, podając rodzaj świadczenia i okres. Podaj informacje wraz z datą, ilością dni i dodatkowymi informacjami. Złóż oświadczenie o prawidłowości danych. Podaj datę, imię/nazwę, nazwisko/dodatkową nazwę, nazwę firmy/instytucji, telefon/kontakt i dodatkowe informacje. Zapoznaj się z pouczeniem, podstawą prawną oraz informacjami o przetwarzaniu danych osobowych.
Dane: adres, dane finansowe, data, dodatkowe informacje, firma/instytucja, ilość dni, imię/nazwa, informacje dodatkowe, informacje o, informacje o osobie/podmiocie, informacje o przetwarzaniu danych osobowych, instytucja, kod, kto wypełnia, nazwa dokumentu, nazwisko/dodatkowa nazwa, numer formularza, numer identyfikacyjny, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, oświadczenie o prawidłowości danych, podpis, podstawa prawna, rodzaj, rodzaj świadczenia, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, stopka, telefon/kontakt, treść instrukcji, treść oświadczenia, treść pouczenia, tytuł części, tytuł dokumentu, warunek

Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne to dokument, który służy do ubiegania się o wsparcie finansowe w celu poprawy stanu zdrowia i rehabilitacji. W dokumencie tym zawarte są informacje dotyczące danych personalnych, finansowych oraz deklaracje i oświadczenia wymagane w procesie aplikacyjnym.

[NAZWA DOKUMENTU]

[NUMER FORMULARZA]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[OPCJA 1]

[OPCJA 2]

Instrukcja wypełniania

[TREŚĆ INSTRUKCJI]

Dane [OSOBA/PODMIOT]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

Data urodzenia/Data założenia

[DATA]

[DODATKOWE INFORMACJE]

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

[DODATKOWE INFORMACJE]

[IMIĘ/NAZWA]

[NAZWISKO/DODATKOWA NAZWA]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]

[DODATKOWE INFORMACJE]

[TELEFON/KONTAKT]

[DODATKOWE INFORMACJE]

[DANE FINANSOWE]

[INFORMACJE DODATKOWE]

[INSTYTUCJA] Strona 1 z 4

[NUMER FORMULARZA]

CZĘŚĆ I. Oświadczenie [OSOBY SKŁADAJĄCEJ DOKUMENT]

Oświadczenie

[TREŚĆ OŚWIADCZENIA]

Informacje

1. Czy masz ustalone prawo do:

[OPCJA 1] [OPCJA 2]

[OPCJA 3] [OPCJA 4]

TAK NIE

Jeśli TAK, [DODATKOWE INFORMACJE] ([DATA])

2. Czy masz ustalone prawo do [OPCJA 1] lub [OPCJA 2]

TAK NIE

Jeśli TAK, [DODATKOWE INFORMACJE] ([DATA])

3. Czy złożyłeś wniosek o:

[OPCJA 1] [OPCJA 2]

[OPCJA 3] [OPCJA 4]

[OPCJA 5] [OPCJA 6]

TAK NIE

[DATA]

Jeśli TAK, [DODATKOWE INFORMACJE]

4. Czy jesteś uprawniony do:

[OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3]

[OPCJA 4] [OPCJA 5]

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okres [OKRES]

5. Czy jesteś uprawniony do [OPCJA] na podstawie odrębnych przepisów

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okres [OKRES]

[OŚWIADCZENIE O PRAWIDŁOWOŚCI DANYCH]

Data [DATA] Podpis [OSOBY SKŁADAJĄCEJ DOKUMENT]

[STOPKA] Strona 2 z 4

[NUMER FORMULARZA]

CZĘŚĆ II. [TYTUŁ CZĘŚCI] (wypełnia [KTO WYPEŁNIA])

Dane [KTO WYPEŁNIA]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

[DODATKOWE INFORMACJE]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

[DODATKOWE INFORMACJE]

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

[DODATKOWE INFORMACJE]

[NAZWA]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]

[DODATKOWE INFORMACJE]

[KOD]

Informacje o [OSOBA/PODMIOT]

1. [INFORMACJA]

[IMIĘ/NAZWA] [NAZWISKO/DODATKOWA NAZWA]

[OPCJA 1] [OPCJA 2]

[DATA]

[DODATKOWE INFORMACJE]

2. [KOD]

Informacje o [INFORMACJE]

Wypełnij tę część, jeśli [WARUNEK]

1. [INFORMACJA] od [DATA]

[DODATKOWE INFORMACJE]

2. W [OKRES] [OSOBA/PODMIOT] otrzymał:

[RODZAJ ŚWIADCZENIA]

[OKRES]

[RODZAJ ŚWIADCZENIA]

[OKRES]

[INSTYTUCJA] Strona 3 z 4

[NUMER FORMULARZA]

3. [INFORMACJA] po [ILOŚĆ DNI] [ILOŚĆ DNI] [DATA]

[DODATKOWE INFORMACJE]

[OŚWIADCZENIE O PRAWIDŁOWOŚCI DANYCH]

Data [DATA] [IMIĘ/NAZWA] [NAZWISKO/DODATKOWA NAZWA], [FIRMA/INSTYTUCJA], [TELEFON/KONTAKT] [DODATKOWE INFORMACJE]

Pouczenie

[TREŚĆ POUCZENIA]

[PODSTAWA PRAWNA]

[INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH]

[STOPKA] Strona 4 z 4

Dokument 'Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne' zawiera ważne informacje dotyczące ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne oraz zobowiązania wnioskodawcy do prawidłowego wypełnienia dokumentacji. Sprawdź szczegóły i przygotuj się do składania wniosku!