Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij nazwę dokumentu jako "Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego". Uzupełnij treść wstępną lub instrukcję wypełniania, jeśli jest wymagana przez instytucję. Podaj swój numer PESEL. Wpisz swoją datę urodzenia. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Wpisz swoje imię. Wpisz swoje nazwisko. Podaj swój adres zamieszkania. Jeśli Twój adres jest inny niż polski, uzupełnij odpowiednie pola. Podaj swój numer telefonu, jeśli chcesz ułatwić kontakt. Podaj NIP płatnika składek. Jeśli płatnik nie ma nadanego NIP, podaj REGON. Jeśli płatnik nie ma nadanego NIP i REGON, podaj PESEL płatnika. Jeśli płatnik nie ma nadanego NIP, REGON i PESEL, podaj rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość płatnika. Wpisz nazwę firmy lub imię i nazwisko płatnika składek. Uzupełnij informacje dodatkowe, jeśli są wymagane. Podaj informacje o rachunku bankowym, na który ma zostać przelany zasiłek. Wypełnij treść wniosku, określając czego dotyczy. Podaj datę od-do, za jaki okres składasz wniosek oraz jego długość w tygodniach lub dniach. Określ rodzaj świadczenia, o które wnioskujesz. Wymień powody ubiegania się o świadczenie. Uzupełnij ewentualne dodatkowe dane lub informacje. Podaj dane dziecka lub dzieci, których dotyczy wniosek. W punkcie 1 zaznacz "tak" lub "nie" i określ okres. W punkcie 2 zaznacz "tak" lub "nie" i określ okres. W punkcie 3 zaznacz "tak" lub "nie", określ okres i wymiar w tygodniach lub dniach. Podaj PESEL drugiego rodzica lub innego członka najbliższej rodziny. Jeśli drugi rodzic nie ma numeru PESEL, podaj rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeśli drugi rodzic nie ma numeru PESEL, wpisz jego datę urodzenia. Wpisz imię drugiego rodzica lub innego członka najbliższej rodziny. Wpisz nazwisko drugiego rodzica lub innego członka najbliższej rodziny. Podpisz wniosek i wpisz datę. Zapoznaj się z informacjami o ochronie danych osobowych.

Dane

adres, dane dziecka/dzieci, data, data od-do, dodatkowe dane/informacje, firma, imię, informacje o rachunku bankowym, lista powodów, nazwisko, nip, okres, okres w tygodniach/dniach, pesel, podpis, regon, rodzaj, rodzaj świadczenia, seria i numer dokumentu, tak/nie, telefon, treść wniosku, wymiar w tygodniach/dniach

Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego umożliwia ubieganie się o świadczenia związane z opieką nad dzieckiem. Dokument narzędziowo-informacyjny wymaga podania danych osobowych, informacji o płatniku składek oraz zasięgu wniosku. Wymaga także określenia powodów ubiegania się o zasiłek oraz danych dziecka. Zawiera oświadczenie o zgodności danych z prawdą i zmianach w nich. Konieczne jest również podanie danych identyfikacyjnych drugiego rodzica lub innego członka rodziny.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ WSTĘPNA/INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]

Twoje dane

[PESEL]

Data urodzenia[DATA]Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

[NIP]

[REGON]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

[PESEL]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

[FIRMA] lub [IMIĘ] i [NAZWISKO]

[INFORMACJE DODATKOWE - np. strona www instytucji]

Rachunek bankowy

[INFORMACJE O RACHUNKU BANKOWYM]

Zakres wniosku

[TREŚĆ WNIOSKU]

[DATA OD-DO] [OKRES W TYGODNIACH/DNIACH]

Wnioskuję o [RODZAJ ŚWIADCZENIA] z powodu:

[LISTA POWODÓW]

[DODATKOWE DANE/INFORMACJE]

Dane dziecka/ dzieci:

[DANE DZIECKA/DZIECI]

Informuję, że:

1. [OPIS PUNKTU 1]

[TAK/NIE] [OKRES]

[TAK/NIE] [OKRES]

2. [OPIS PUNKTU 2]

[TAK/NIE] [OKRES]

[TAK/NIE] [OKRES]

3. [OPIS PUNKTU 3]

[TAK/NIE] [OKRES] [WYMIAR W TYGODNIACH/DNIACH]

Dane identyfikacyjne drugiego rodzica/ innego członka najbliższej rodziny

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia[DATA]Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli zmienią się, zobowiązuję siępoinformować o tym płatnika zasiłku.

Data [DATA] Podpis

[INFORMACJE O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH]

[STOPKA]

Wniosek o zasiłek macierzyński jest kompleksowym dokumentem umożliwiającym uzyskanie wsparcia finansowego podczas urlopu rodzicielskiego. Należy wypełnić wszystkie wymagane sekcje precyzyjnie, zgodnie z prawdą. Podpisując dokument, potwierdzasz zgodność z zawartymi informacjami i zgadzasz się na zasady ochrony danych osobowych.