Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu. Zaznacz pola wyboru znakiem X. W sekcji "Twoje dane" podaj swój PESEL i datę urodzenia. Jeśli nie masz nadanego numeru PESEL, podaj rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Wpisz swoje imię, nazwisko i adres. Jeśli Twój adres jest inny niż polski, podaj go w wyznaczonym polu. Podanie numeru telefonu jest dobrowolne, ale ułatwi kontakt. W sekcji "Dane płatnika składek" wpisz NIP i REGON płatnika. Jeśli płatnik nie ma nadanego NIP, podaj jego PESEL. Jeśli płatnik nie ma nadanego NIP, REGON ani PESEL, podaj rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jego tożsamość. Wpisz nazwę firmy płatnika oraz informacje o organizacji. Jeśli chcesz otrzymywać zasiłek na rachunek bankowy, podaj numer rachunku. W przeciwnym razie zasiłek zostanie wysłany przekazem pocztowym na podany adres. W sekcji "Zakres wniosku" wpisz datę rozpoczęcia i zakończenia okresu urlopu ojcowskiego, za który ubiegasz się o zasiłek. Zaznacz, czy wniosek dotyczy urodzenia dziecka/dzieci, czy przysposobienia dziecka/dzieci. W sekcji "Dane dziecka/dzieci" podaj imię, nazwisko, datę urodzenia i adres każdego dziecka. W sekcji "Oświadczenie" zaznacz, czy pobierałeś/pobierałaś z innego tytułu zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego. Jeśli tak, podaj tytuł i okres pobierania zasiłku. Podpisz wniosek i podaj datę. Zapoznaj się z informacjami o przetwarzaniu danych osobowych.

Dane

adres, adres dziecka, data, data podpisu, data rozpoczęcia, data urodzenia dziecka, data zakończenia, firma, imię, imię dziecka, informacja organizacji, nazwisko, nazwisko dziecka, nip, numer rachunku, okres pobierania zasiłku, pesel, podpis/dane autoryzujące, regon, rodzaj, seria i numer dokumentu, telefon, tytuł zasiłku

Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego to dokument składany w celu ubiegania się o świadczenie związane z okresem urlopu ojcowskiego. Wymaga wypełnienia danych osobowych i informacji dotyczących dziecka oraz potwierdzenia prawdziwości zawartych informacji.

[SYMBOL DOKUMENTU]

Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli ubiegasz się o zasiłek macierzyński za okres ustalony jako okres urlopu ojcowskiego(do 2 tygodni).1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

[PESEL]

Data urodzenia[DATA]Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

[NIP]

[REGON]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

[PESEL]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

[FIRMA]

[INFORMACJA ORGANIZACJI] Strona 1 z 2

Proszę o przekazanie świadczenia na rachunek:

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobowolne. Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłekwypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Zakres wnioskuProszę o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego

od do[DATA] [DATA]

w związku z: urodzeniem się dziecka/ dzieci przysposobieniem dziecka/ dzieci

Dane dziecka/ dzieci

Podaj dane dziecka/ dzieci: [IMIĘ] i [NAZWISKO] oraz [DATA] i [ADRES]

OświadczeniePobierałem z innego tytułu zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego

TAK NIE

Jeśli TAK

Podaj tytuł i [OKRES]

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązujęsię poinformować o tym płatnika zasiłku.

[DATA] [PODPIS/DANE AUTORYZUJĄCE]

[INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH]

[DANE ORGANIZACJI] Strona 2 z 2

Wypełnij precyzyjnie, zgodnie z instrukcjami, aby ubiegać się o zasiłek macierzyński. Pamiętaj o poprawności danych i ważności informacji podanych we wniosku. Dokument ten umożliwi Ci skorzystanie z odpowiednich świadczeń finansowych.