Potwierdzenie złożenia zawiadomienia o wykroczeniu

Prawo: karne
Kategoria: potwierdzenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wypełnienia pola "SYGNATURA" umieszczając odpowiedni numer sprawy. Następnie należy wpisać datę złożenia zawiadomienia w wyznaczonym miejscu. W kolejnym kroku należy wpisać imię i nazwisko osoby pokrzywdzonej. Po nazwisku należy podać numer PESEL pokrzywdzonego. W miejscu przeznaczonym na adres należy wpisać aktualny adres zamieszkania pokrzywdzonego. Następnie należy wpisać adres, w którym zostało złożone zawiadomienie o popełnieniu wykroczenia. W polu opisującym wykroczenie należy szczegółowo opisać na czym polegało popełnione wykroczenie. Pod opisem wykroczenia należy wpisać imię i nazwisko osoby wystawiającej potwierdzenie. Poniżej imienia i nazwiska osoby wystawiającej potwierdzenie należy podać numer telefonu kontaktowego. Na końcu dokumentu pokrzywdzony powinien podpisać się i wpisać swoje imię i nazwisko w wyznaczonym miejscu. Należy pamiętać o skreśleniu niepotrzebnego zwrotu "Pan/Pani".
Dane: adres, data, imię, nazwisko, opis wykroczenia, pesel, sygnatura, telefon

Potwierdzenie złożenia zawiadomienia o wykroczeniu jest dokumentem potwierdzającym fakt złożenia zgłoszenia przez pokrzywdzonego dotyczącego popełnienia wykroczenia. Zgodnie z przepisami prawa potwierdzenie to jest wydawane na wniosek pokrzywdzonego w momencie złożenia zawiadomienia. Dokument ten zawiera szczegółowe informacje dotyczące dokonanego zgłoszenia oraz danych osobowych pokrzywdzonego.

l. dz. – [SYGNATURA]

POTWIERDZENIE ZŁOŻENIAPRZEZ POKRZYWDZONEGO ZAWIADOMIENIAo popełnieniu wykroczenia

Na podstawie art. 25 § 5 KPW w związku z art. 304b KPKc potwierdza się, że w dniu

[DATA]

Pokrzywdzony(a) Pan/Pani*[IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL]

legitymujący(a) się

zam. [ADRES]złożył(a) w [ADRES]

zawiadomienie o popełnieniu wykroczenia polegającego na

[OPIS WYKROCZENIA]

Potwierdzenie wydaje się na wniosek pokrzywdzonego, który złożył zawiadomienieo popełnieniu wykroczenia.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

tel. kontaktowy [TELEFON]

Egzemplarz potwierdzenia otrzymałem(am)

[IMIĘ] [NAZWISKO]_________________________* niepotrzebne skreślić.

Dokument potwierdzenia złożenia zawiadomienia o wykroczeniu jest ważnym dowodem na to, że pokrzywdzony zgłosił popełnienie wykroczenia. Zawiera informacje dotyczące daty złożenia zgłoszenia, opisu wykroczenia oraz danych kontaktowych pokrzywdzonego. Potwierdzenie to stanowi istotny element postępowania w przypadku wykroczeń.