Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dowodu osobistego

Prawo

administracyjne

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

W polu "Oznaczenie organu" należy wpisać pełną nazwę organu wydającego zaświadczenie, np. Urząd Miasta Warszawa. W polu "SYGNATURA" należy wpisać sygnaturę sprawy. W polu "OKRES" w punkcie 1 należy wpisać datę i godzinę zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu. W polu "Zgłoszone zdarzenie" należy opisać okoliczności utraty lub uszkodzenia dowodu, np. "utrata dowodu osobistego w komunikacji miejskiej" lub "uszkodzenie dowodu osobistego w wyniku prania". W polu "Seria i numer utraconego/uszkodzonego dowodu" należy wpisać serię i numer utraconego lub uszkodzonego dowodu osobistego. W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" w punkcie 2 należy wpisać imię i nazwisko posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu. W polu "OKRES" w punkcie 2 należy wpisać datę urodzenia posiadacza dowodu. W polu "ADRES" należy wpisać adres zameldowania posiadacza dowodu. W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" w punkcie 3 należy wpisać imię i nazwisko osoby zgłaszającej utratę lub uszkodzenie dowodu. W polu "Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości" należy wpisać nazwę, serię i numer dokumentu tożsamości osoby zgłaszającej. W polu "Sposób zgłoszenia" należy wpisać sposób zgłoszenia, np. "osobiście", "telefonicznie", "przez internet". W polu "Pouczenie dotyczące unieważnienia dowodu, postępowania z odnalezionym dowodem, charakteru zaświadczenia" należy wpisać odpowiednie pouczenie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. W polu "Data wydania" należy wpisać datę wydania zaświadczenia. W polu "Podstawa prawna" należy wpisać podstawę prawną wydania zaświadczenia. Należy zaznaczyć, czy zaświadczenie wydane jest z urzędu, czy na wniosek. W polu "Podpis i pieczęć/informacja o podpisie elektronicznym" należy umieścić podpis i pieczęć urzędnika lub informację o podpisie elektronicznym.

Dane

adres, charakteru zaświadczenia, data wydania, imię, nazwa, nazwisko, okres, oznaczenie organu, podpis i pieczęć/informacja o podpisie elektronicznym, podstawa prawna, postępowania z odnalezionym dowodem, pouczenie dotyczące unieważnienia dowodu, seria i numer dokumentu tożsamości, seria i numer utraconego/uszkodzonego dowodu, sposób zgłoszenia, sygnatura, zgłoszone zdarzenie

Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dowodu osobistego jest oficjalnym dokumentem potwierdzającym zgłoszenie utraty bądź uszkodzenia dowodu tożsamości. Dokument zawiera informacje o zgłoszeniu, dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu, dane osoby zgłaszającej, pouczenie oraz informacje o samym zaświadczeniu. Wydawane jest na wniosek posiadacza dowodu lub z urzędu, określa jego ważność oraz zawiera podstawę prawną jego wydania.

Rzeczpospolita Polska

[Oznaczenie organu]

[SYGNATURA]

Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dowodu osobistego

1. Informacje o zgłoszeniu

[OKRES]

[Zgłoszone zdarzenie]

[Seria i numer utraconego/uszkodzonego dowodu]

2. Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[OKRES]

[ADRES]

3. Dane osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu, i sposób tego zgłoszenia

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości]

[Sposób zgłoszenia]

4. Pouczenie

[Pouczenie dotyczące unieważnienia dowodu, postępowania z odnalezionym dowodem, charakteru zaświadczenia]

5. Informacje o zaświadczeniu                                             6. Podpis urzędnika i pieczęć/podpis elektroniczny

Zaświadczenie wydane [z urzędu] / [na wniosek]

[Data wydania]

Zaświadczenie jest ważne do czasu wydania nowego dowodu, ale nie dłużej niż dwa miesiące.

Podstawa prawna: [Podstawa prawna]

[Podpis i pieczęć/informacja o podpisie elektronicznym]

Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dowodu osobistego               strona 1/1

Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dowodu osobistego to istotny dokument stwierdzający fakt zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu tożsamości. Zawiera on niezbędne informacje dotyczące zgłoszenia, danych posiadacza, zgłaszającego, pouczenia oraz podstawy prawnej wydania. Dokument jest ważny do momentu wydania nowego dowodu, lecz nie dłużej niż dwa miesiące, zgodnie z przepisami prawa.