Zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do świadczeń dla bezrobotnych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na stronie [NUMER STRONY]

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 303/[NUMER DOKUMENTU] (1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZACHOWANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ DLA BEZROBOTNYCH

Rozp. 1408/71: art. 69

Rozp. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 i 3; art. 97

[TREŚĆ WSTĘPNA DOTYCZĄCA PRZEZNACZENIA DOKUMENTU]

1. Osoba bezrobotna Nr identyfikacyjny (4) (5) [SYGNATURA]

1.1. Nazwisko (1a)

[NAZWISKO]

1.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1a) (1b) Data urodzenia

[IMIĘ] [IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES]

1.3. Miejsce urodzenia (2) Obywatelstwo D.N.I. (3)

[ADRES] [ADRES] [SYGNATURA]

1.4. Adres bezrobotnego w Państwie, do którego wysyłane jest zaświadczenie (4) (11)

[ADRES]

[ADRES]

1.5. Fundusz Związkowy/Fundusz Pracy (6) [FIRMA]

2 Zgodnie z przepisami art. 69 rozporządzenia 1408/71 wyżej wymienionej osobie bezrobotnej przysługują świadczenia dla bezrobotnych od chwili zarejestrowania jej w urzędzie ds. zatrudnienia w państwie, w którym szuka zatrudnienia.

3 Osoba bezrobotna może jednak pobierać świadczenia od (data) [OKRES], pod warunkiem że zarejestruje się jako osoba poszukująca zatrudnienia najpóźniej do [OKRES] w urzędzie ds. zatrudnienia (7) w państwie, w którym szuka zatrudnienia (7a).

3.1 Osoba bezrobotna może pobierać świadczenia dopiero od [OKRES], ponieważ do tego dnia świadczeń jest zawieszone (7a).

4 Osoba bezrobotna jest uprawniona do świadczeń za okres nie dłuższy niż [OKRES] dni, zgodnie z art. 69 rozporządzenia 1408/71, pod warunkiem że okres ten nie wykracza poza (data) [OKRES]

4.1 Świadczenia są przyznawane za każdy dzień tygodnia, z wyjątkiem poniedziałku wtorku środy czwartku piątku soboty niedzieli Świadczenia przyznawane są na [OKRES] dni w miesiącu.

4.2 Dzienna kwota świadczeń dla bezrobotnych: [OKRES] netto, w tym dodatek na osoby pozostające na utrzymaniu w wysokości: [OKRES] netto, a od dnia (data) [OKRES] : [OKRES] netto, w tym dodatek na osoby pozostające na utrzymaniu w wysokości: [OKRES] netto.

4.3 Tygodniowa kwota świadczeń dla bezrobotnych: [OKRES] netto, a od dnia (data) [OKRES] : [OKRES] netto.

4.4 Miesięczna kwota świadczeń dla bezrobotnych: [OKRES] netto (7b).

5 Wypłata świadczeń musi zostać zawieszona w następujących okolicznościach (Rozp. 574/72, art. 83.1.e i art. 83.3):

5.1 jeśli osoba bezrobotna podejmie „stałą” pracę zarobkową (8) lub zacznie pracować na własny rachunek;

5.2 jeśli osoba bezrobotna uzyskuje nieregularne dochody (8a) z działalności innej niż wymieniona w punkcie 5.1 powyżej (w takiej sytuacji wypłata świadczeń musi być zawieszona na tyle dni, przez ile dana osoba uzyskuje takie nieregularne dochody);

5.3 jeśli osoba bezrobotna odrzuci ofertę pracy lub odmówi stawienia się na rozmowę w urzędzie ds. zatrudnienia;

5.4 jeśli osoba bezrobotna odmówi uczestnictwa w programie rehabilitacji zawodowej (9);

5.5 jeśli osoba bezrobotna nie podda się lub przestanie poddawać się procedurom kontrolnym;

5.6 jeśli u osoby bezrobotnej stwierdzono trwałą niezdolność do pracy (10);

5.7 jeśli osoba bezrobotna jest tymczasowo niezdolna do pracy (w takiej sytuacji wypłata świadczeń zostanie zawieszona do czasu ponownej rejestracji) (10a);

5.8 jeśli osoba bezrobotna nie pozostaje w dyspozycji urzędu ds. zatrudnienia;

5.9 jeśli zmniejszyła się liczba członków rodziny, uprawniających do dodatku, lub jeśli jeden z tych członków rodziny uzyskuje dochody wymienione w formularzu E 302 (w takiej sytuacji świadczenia zostaną pomniejszone o dodatek rodzinny) (10aa);

5.10 jeśli osoba bezrobotna otrzymuje świadczenia z państwowego zabezpieczenia społecznego (10b).

6 Instytucja wypełniająca formularz

6.1 Nazwa [FIRMA]

6.2 Adres (11) [ADRES]

[ADRES]

6.3 Pieczęć

[SEKCJA DLA INSTYTUCJI W PAŃSTWIE, W KTÓRYM OSOBA BEZROBOTNA SZUKA ZATRUDNIENIA]

[TABELA Z WYPŁATAMI]

Przyczyny zawieszenia lub wstrzymania wypłat: [OKRES] [OKRES]

8 Instytucja w państwie, w którym osoba bezrobotna szuka zatrudnienia

8.1 Nazwa [FIRMA]

8.2 Adres (11) [ADRES]

[ADRES]

8.3 Pieczęć

8.4 Data [OKRES]

8.5 Podpis [IMIĘ] [NAZWISKO]

POUCZENIE

[TREŚĆ POUCZENIA]

UWAGI

[TREŚĆ UWAG]