Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia
- Prawo
praca
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Należy wypełnić wszystkie pola w szablonie zaświadczenia. W sekcji A, w punkcie 1 należy wpisać dane osoby ubezpieczonej: nazwisko, imię, poprzednie imiona i nazwiska (jeśli dotyczy), miejsce urodzenia, datę urodzenia, płeć, obywatelstwo, numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (np. PESEL), stan cywilny oraz adres. W punkcie 2 należy wpisać dane osoby upoдобionej do otrzymywania świadczeń, jeśli dotyczy: nazwisko, imię, poprzednie imiona i nazwiska (jeśli dotyczy), miejsce urodzenia, datę urodzenia, płeć, obywatelstwo, numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (np. PESEL) oraz adres. W punkcie 3 należy określić okres, którego dotyczy wniosek, nazwę i adres pracodawcy oraz charakter pracy wykonywanej na własny rachunek, jeśli dotyczy. W punktach 4, 5 i 6 należy wpisać nazwę i adres instytucji, w której osoba była ostatnio zarejestrowana, instytucji miejsca zamieszkania członków rodziny oraz instytucji, w której osoba jest obecnie zarejestrowana. W punkcie 6 należy również uzupełnić sygnaturę akt, pieczęć, datę i podpis. W sekcji B, w punkcie 7 należy podać informacje o ubezpieczeniu: okres ubezpieczenia, kraj ubezpieczenia, status upoważnienia do świadczeń rodzinnych oraz okres, w którym świadczenia były wypłacane. W punkcie 7.5 należy wymienić członków rodziny, za których wypłacane były świadczenia rodzinne, podając ich nazwisko, imię, datę urodzenia oraz kwotę miesięczną. Należy również zaznaczyć, czy kwoty podlegają wyrównaniu. W punkcie 8 należy wpisać nazwę i adres instytucji, w której osoba była ostatnio zarejestrowana, a także pieczęć, datę i podpis. W punkcie 9 można wpisać ewentualne uwagi. W sekcji "Pouczenie" i "Uwagi" należy zamieścić odpowiednie informacje zgodnie z przeznaczeniem tych sekcji. Należy również uzupełnić nazwę dokumentu, informacje dodatkowe (np. komisja administracyjna ds. zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących), sygnaturę, tytuł dokumentu oraz podstawę prawną.
- Dane
adres, firma, imię, informacja, informacje dodatkowe, kraj, kwota, miejsce urodzenia, narodowość, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, pesel, pieczęć, podpis, podstawa prawna, płeć, stan cywilny, status upoważnienia, sygnatura, sygnatura akt, treść pouczenia, tytuł dokumentu, ubezpieczenie, uwagi, zawód
Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia jest dokumentem potwierdzającym historię ubezpieczenia osoby zainteresowanej. Zawiera szczegółowe informacje na temat danych osobowych, okresów ubezpieczenia oraz instytucji zaangażowanych w proces. Przydatne przy wnioskach o świadczenia rodzinne.
[NAZWA DOKUMENTU]
[INFORMACJE DODATKOWE - np. KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH]
[SYGNATURA]
[TYTUŁ DOKUMENTU]
[PODSTAWA PRAWNA]
[WSTĘP - np. Niniejsze zaświadczenie powinno być wydane osobie ubezpieczonej na jej prośbę. W razie potrzeby właściwa instytucja powinna wystąpić z wnioskiem o jego wydanie do instytucji, w której osoba ubezpieczona była ostatnio zarejestrowana]
A. [SEKCJA A - np. Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych, w której zarejestrowana jest osoba ubezpieczona.]
1. [DANE OSOBY UBIEZPIECZONEJ]
1.1. Nazwisko: [NAZWISKO]
1.2. Imię (imiona): [IMIĘ]
Poprzednie imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Miejsce urodzenia: [ADRES]
1.3. Data urodzenia: [OKRES]
Płeć: [PŁEĆ]
Obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]
Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia: [PESEL]
1.4. Stan cywilny: [STAN CYWILNY]
1.5. Adres: [ADRES]
2. [DANE OSOBY UPODOBIONEJ DO OTRZYMYWANIA ŚWIADCZEŃ]
2.1. Nazwisko: [NAZWISKO]
2.2. Imię (imiona): [IMIĘ]
Poprzednie imiona i nazwiska: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Miejsce urodzenia: [ADRES]
2.3. Data urodzenia: [OKRES]
Płeć: [PŁEĆ]
Obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]
Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia: [PESEL]
2.4. Adres: [ADRES]
3. [OKRES, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK]
3.1. Od: [OKRES] do: [OKRES]
3.2. Nazwa i adres pracodawcy: [FIRMA] [ADRES]
3.3. Charakter pracy wykonywanej na własny rachunek: [ZAWÓD]
4. [INSTYTUCJA, W KTÓREJ OSOBA BYŁA OSTATNIO ZAREJESTROWANA]
4.1. Nazwa: [FIRMA]
4.2. Adres: [ADRES]
5. [INSTYTUCJA MIEJSCA ZAMIESZKANIA CZŁONKÓW RODZINY]
5.1. Nazwa: [FIRMA]
5.2. Adres: [ADRES]
6. [INSTYTUCJA, W KTÓREJ OSOBA JEST OBECNIE ZAREJESTROWANA]
6.1. Nazwa: [FIRMA]
6.2. Adres: [ADRES]
6.3. Sygnatura akt: [SYGNATURA]
6.4. Pieczęć: [PIECZĘĆ]
6.5. Data: [OKRES]
6.6. Podpis: [PODPIS]
B. [SEKCJA B - np. Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych, w której dana osoba była poprzednio zarejestrowana.]
7. [INFORMACJE O UBIEZPIECZENIU]
7.1. Zaświadczamy, że osoba ubezpieczona wymieniona w punkcie 1 była ubezpieczona od: [OKRES] do: [OKRES]
[UBEZPIECZENIE]
7.2. w: [KRAJ]
7.3. Osoba ta [STATUS UPOWAŻNIENIA] do świadczeń rodzinnych
7.4. Świadczenia rodzinne były wypłacane tej osobie od: [OKRES] do: [OKRES]
7.5. Członkowie rodziny, za których wypłacane były świadczenia rodzinne:
7.5.1. Nazwisko: [NAZWISKO] Imię (imiona): [IMIĘ] Data urodzenia: [OKRES] Kwota miesięczna: [KWOTA]
[WIĘCEJ CZŁONKÓW RODZINY - WZÓR JAK POWYŻEJ]
7.5.2. Czy kwoty podlegają wyrównaniu? [INFORMACJA]
8. [INSTYTUCJA, W KTÓREJ OSOBA BYŁA OSTATNIO ZAREJESTROWANA]
8.1. Nazwa: [FIRMA]
8.2. Adres: [ADRES]
8.3. Pieczęć: [PIECZĘĆ]
8.4. Data: [OKRES]
8.5. Podpis: [PODPIS]
9. Uwagi: [INFORMACJA]
POUCZENIE
[TREŚĆ POUCZENIA]
UWAGI
[UWAGI - np. numeracja i opisy poszczególnych pól formularza]
Dokument potwierdza chronologiczne sekwencje ubezpieczenia oraz status świadczeń rodzinnych dla osoby ubezpieczonej. Zawiera istotne dane dotyczące miejsc rejestracji, pracodawców i rodziny. Ważne informacje z pełną historią ubezpieczenia.