Zaświadczenie płatnika składek o dalszym okresie zasiłku

[SYGNATURA]

Zaświadczenie płatnika składekDotyczy: ustalenia prawa do zasiłku chorobowego lub opiekuńczego za dalszy okres

Instrukcja wypełnianiaWypełnij to zaświadczenie i przekaż je do nas, jeśli mamy ustalić Twojemu pracownikowi/ ubezpieczonemu prawo dozasiłku chorobowego lub opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny za dalszy okresjego nieprzerwanej niezdolności do pracy/ sprawowania opieki.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz zaświadczenie, zapoznaj się z Pouczeniem

Dane płatnika składek

[NIP]

[REGON]Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP

[PESEL]Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON, numeru PESEL

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane osoby ubezpieczonej

[PESEL]

[DATA]dd / mm / rrrrPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli Twój pracownik/ ubezpieczony chce otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisztego pola, zasiłek wypłacimy pracownikowi/ ubezpieczonemu przekazem pocztowym na jego podany wyżej adres

Ubezpieczony wnioskuje o:

zasiłek chorobowy

za [OKRES]Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – serię i numer zaświadczenia lekarskiego

zasiłek opiekuńczy

za [OKRES]Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – serię i numer zaświadczenia lekarskiego

Informacje o zatrudnieniu/ ubezpieczeniu

1. Zatrudnienie/ tytuł ubezpieczenia trwa nadal: TAK NIE

2. Zatrudnienie/ tytuł ubezpieczenia ustał z dniem:[DATA]

3. Tytuł ubezpieczenia trwa nadal, ale ubezpieczenie chorobowe ustało/ ustanie z dniem:[DATA]

Oświadczam, że dane zawarte w zaświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie,zobowiązuję się poinformować o tym ZUS.

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]oraz pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko

PouczenieAby ZUS ustalił prawo do zasiłku chorobowego lub opiekuńczego Twojemu pracownikowi/ ubezpieczonemu, musiotrzymać wniosek o zasiłek.

W czasie trwania zatrudnienia/ ubezpieczenia składasz do ZUS wniosek o zasiłek w imieniu pracownika/ubezpieczonego. Wnioskiem tym – w przypadku pierwszego zaświadczenia lekarskiego – jest zaświadczeniepłatnika składek (druk [NUMER DRUKU], gdy dotyczy pracownika, lub [NUMER DRUKU], gdy dotyczy osoby ubezpieczonej z innego tytułu).

Jeśli ZUS ma ustalić prawo do zasiłku za dalszy nieprzerwany okres choroby lub sprawowania opieki, wnioskiemjest zaświadczenie płatnika składek; skorzystaj z druku:q [NUMER DRUKU], gdy wniosek dotyczy pracownika – wypełnione do pkt 1 i pkt 5 sekcji Informacja o pracowniku,q [NUMER DRUKU], gdy wniosek dotyczy osoby ubezpieczonej z innego tytułu – wypełnione do sekcji Informacja o ubezpieczonym,alboq [NUMER DRUKU].

Zaświadczenie [NUMER DRUKU]/ [NUMER DRUKU]/ [NUMER DRUKU] złóż:q w terminie 7 dni od dnia otrzymania zaświadczenia lekarskiego na profilu PUE ZUS,q w terminie 7 dni od dnia, w którym otrzymałeś od pracownika/ ubezpieczonego zaświadczenie wystawione przezlekarza na formularzu wydrukowanym z sytemu teleinformatycznego (zaświadczenie lekarskie wystawione w trybiealternatywnym).

Jeśli Twój pracownik/ ubezpieczony otrzymał zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym i lekarznie wprowadził go do systemu (nie widzisz go na swoim profilu na portalu PUE ZUS), łącznie z [NUMER DRUKU]/ [NUMER DRUKU] lub [NUMER DRUKU]przekaż do ZUS również otrzymane od pracownika/ ubezpieczonego zaświadczenie lekarskie.

Poinformuj ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległyzmianie.

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia [DATA] r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznegow razie choroby i macierzyństwa ([SYGNATURA]) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składekmogą wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawado zasiłku.

Podstawa prawna: ustawa z dnia [DATA] r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczeniaspołecznego w razie choroby i macierzyństwa, ustawa z dnia [DATA] r. o ubezpieczeniuspołecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz rozporządzenie Ministra Rodziny,Pracy i Polityki Społecznej z dnia [DATA] r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mającychwpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ichwysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) [NUMER ROZPORZĄDZENIA] z dnia [DATA] r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy [NUMER DYREKTYWY], są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem [ADRES]