Zaświadczenie lekarskie o związku niezdolności do pracy z chorobą zawodową lub wypadkiem

Prawo

praca

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

Należy wypełnić zaświadczenie wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu. Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X. W polu "Sygnatura" należy wpisać sygnaturę dokumentu. Należy podać numer PESEL osoby ubezpieczonej. Jeżeli osoba ubezpieczona nie posiada numeru PESEL, należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Należy wpisać datę wystawienia zaświadczenia. Należy podać imię i nazwisko osoby ubezpieczonej. Należy podać adres osoby ubezpieczonej, w tym numer domu, numer lokalu, kod pocztowy i miejscowość. Jeśli adres jest inny niż polski, należy podać nazwę państwa. Należy zaznaczyć, czy zaświadczenie dotyczy związku niezdolności do pracy z chorobą zawodową, czy jest następstwem wypadku. Jeśli zaświadczenie dotyczy niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową, należy podać okres tej niezdolności. Jeśli zaświadczenie dotyczy wypadku, należy zaznaczyć, czy był to wypadek przy pracy, w drodze do pracy, czy w drodze z pracy, oraz podać datę wypadku. Należy podać datę wystawienia zaświadczenia oraz umieścić pieczęć i podpis lekarza. W odpowiednich miejscach należy umieścić pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Dane

adres, adres strony internetowej, data, data wypadku, firma, imię, kod pocztowy, miejscowość, nazwisko, numer domu, numer lokalu, okres, państwo, pesel, pieczęć i podpis lekarza, rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, sygnatura

Zaświadczenie lekarskie dotyczy potwierdzenia niezdolności do pracy z powodu choroby zawodowej lub wypadku. Dokument ten może być wystawiony w przypadku, gdy pacjent nie może pracować z powodu choroby zawodowej lub wypadku w pracy bądź w drodze do niej. Wymaga wypełnienia danych osobowych oraz szczegółów dotyczących okoliczności niezdolności.

[SYGNATURA]

ZAŚWIADCZENIE Lekarskieo związku niezdolności do pracyz chorobą zawodową/ wypadkiem

Pieczęć podmiotu wykonującegodziałalność leczniczą

Instrukcja wypełnianiaZaświadczenie to wystaw, jeżeli stwierdzisz, że niezdolność do pracy Twojego pacjenta wiąże się z chorobązawodową lub jest następstwem wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)Dane osoby ubezpieczonej

[PESEL]

[DATA]dd / mm / rrrrPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru [PESEL]Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru [PESEL]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[NUMER DOMU]                             [NUMER LOKALU]

[KOD POCZTOWY]                           [MIEJSCOWOŚĆ]

[PAŃSTWO]Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Zaświadczam, że niezdolność do pracy osoby ubezpieczonej:Wybierz, czego dotyczy zaświadczenie

w okresie[OKRES]pozostaje w związku z chorobą zawodową

w drodze       w drodzejest następstwem wypadku (wybierz rodzaj wypadku):              przy pracydo pracy       z pracy

z dnia[DATA]

[DATA]dd / mm / rrrr                                                              Pieczęć i podpis lekarza

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych [FIRMA] oraz na stronieinternetowej [FIRMA] pod adresem: [ADRES]

Skład: Poligrafia [FIRMA]/[MIEJSCOWOŚĆ]; zam. nr [SYGNATURA] [FIRMA] w internecie – [ADRES]                      Strona 1 z 1

Zaświadczenie lekarskie potwierdza niezdolność do pracy związana z chorobą zawodową lub wypadkiem. Dokument ten wymaga wypełnienia zgodnie z instrukcjami oraz podpisu lekarza. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych dostępne są w centrali i na stronie internetowej podmiotu medycznego.