Zaświadczenie lekarskie o związku niezdolności do pracy z badaniem lub zabiegiem dawstwa

Prawo: medyczne
Kategoria: zaświadczenie
Instrukcja: Należy wypełnić pole "NAZWA DOKUMENTU" wpisując "Zaświadczenie lekarskie o związku niezdolności do pracy z badaniem lub zabiegiem dawstwa". W polu "NUMER FORMULARZA" należy wpisać odpowiedni numer formularza, jeśli taki istnieje. W polu "NAGŁÓWEK" należy umieścić dane podmiotu wystawiającego zaświadczenie, np. nazwę i adres przychodni. Należy umieścić pieczątkę podmiotu w polu "PIECZĘĆ PODMIOTU". Sekcja "Instrukcja wypełniania" powinna zostać usunięta z ostatecznej wersji dokumentu. W polu "NUMER IDENTYFIKACYJNY" należy wpisać numer identyfikacyjny osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu "DATA" należy wpisać datę wystawienia zaświadczenia. W polu "INFORMACJA O DOKUMENCIE TOŻSAMOŚCI" należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polach "ADRES" należy wpisać adres zamieszkania osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu "INFORMACJA O ADRESIE ZAGRANICZNYM" należy wpisać adres zagraniczny, jeśli dotyczy. W polu "OPIS ZAŚWIADCZENIA" należy wpisać treść zaświadczenia, czyli stwierdzenie o związku niezdolności do pracy z badaniem lub zabiegiem dawstwa. W polu "INFORMACJE O OKRESIE" należy określić okres niezdolności do pracy. W polu "OPIS PRZYCZYNY/CELU" należy opisać przyczynę niezdolności do pracy, czyli badanie lub zabieg dawstwa. W polu "DATA" pod podpisem należy ponownie wpisać datę wystawienia zaświadczenia. W polu "PIECZĘĆ I PODPIS" należy umieścić pieczątkę i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie. W polu "INFORMACJA O RODO" należy umieścić klauzulę informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych zgodnie z RODO. W polu "STOPKA" należy umieścić stopkę dokumentu, jeśli taka istnieje. W polu "NUMER STRONY" należy wpisać numer strony, jeśli dokument jest wielostronicowy.
Dane: adres, data, imię, informacja o adresie zagranicznym, informacja o dokumencie tożsamości, informacja o rodo, informacje o okresie, nagłówek, nazwa dokumentu, nazwisko, numer formularza, numer identyfikacyjny, numer strony, opis przyczyny/celu, opis zaświadczenia, pieczątka i podpis, pieczątka podmiotu, stopka

Informacyjne zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan zdrowia osoby, który uniemożliwia poddanie się badaniu lub zabiegowi dawstwa. Dokument zawiera kompleksowe dane osobowe oraz informacje o okresie i przyczynie niezdolności do pracy medycznej. Pełne i zgodne z prawdą informacje zostały potwierdzone pieczęcią i podpisem.

[NAZWA DOKUMENTU]

[NUMER FORMULARZA]

[NAGŁÓWEK]

[PIECZĘĆ PODMIOTU]

Instrukcja wypełniania

[INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]

Dane [OSOBA/PODMIOT]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

[DATA]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

[INFORMACJA O DOKUMENCIE TOŻSAMOŚCI]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]

[INFORMACJA O ADRESIE ZAGRANICZNYM]

Zaświadczam, że [OPIS ZAŚWIADCZENIA]:

[INFORMACJE O OKRESIE]

[OPIS PRZYCZYNY/CELU]

[DATA]

[PIECZĘĆ I PODPIS]

[INFORMACJA O RODO]

[STOPKA]

[NUMER STRONY]

Zaświadczenie lekarskie o związku niezdolności do pracy z badaniem lub zabiegiem dawstwa to oficjalny dokument stwierdzający niezdolność osoby do poddania się wymaganemu procederowi medycznemu. Jego ważność jest potwierdzana pieczęcią oraz podpisem lekarza wystawiającego.