Zaświadczenie lekarskie o przeciwwskazaniach do ujęcia

Prawo

medyczne

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

W polu NAZWA DOKUMENTU należy wpisać "Zaświadczenie lekarskie o przeciwwskazaniach do ujęcia". W pierwszym wierszu po nazwie dokumentu, w pierwszej części należy wpisać nazwę firmy wystawiającej zaświadczenie. W drugiej części tego samego wiersza należy wpisać adres firmy oraz datę wystawienia zaświadczenia. W polu TYTUŁ DOKUMENTU należy wpisać tytuł dokumentu, np. "Zaświadczenie lekarskie". W polu PODTYTUŁ DOKUMENTU należy wpisać podtytuł dokumentu, np. "o przeciwwskazaniach do ujęcia". W polu IMIĘ należy wpisać imię osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu NAZWISKO należy wpisać nazwisko osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu PŁEĆ należy zaznaczyć płeć osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu INFORMACJA 1 albo INFORMACJA 2 należy wpisać właściwą informację, w zależności od kontekstu zaświadczenia. W polu SYGNATURA należy wpisać sygnaturę dokumentu. W polu ORZECZENIE należy wpisać treść orzeczenia lekarskiego. W polu INFORMACJA DODATKOWA należy wpisać ewentualne dodatkowe informacje. W polu INFORMACJA O BRAKU BADANIA należy wskazać przyczyny braku badania, jeśli ma to zastosowanie. Na końcu dokumentu, w wyznaczonym miejscu, należy wpisać imię, nazwisko oraz sygnaturę lekarza wystawiającego zaświadczenie. W miejscu oznaczonym 1) należy wpisać informację o firmie, zgodnie ze wskazówką w szablonie. W miejscu oznaczonym 3) należy wpisać informację o wystawiającym, zgodnie ze wskazówką w szablonie.

Dane

adres, data, imię, imię lekarza, informacja 1, informacja 2, informacja dodatkowa, informacja o braku badania, informacja o firmie, informacja o wystawiającym, nazwa firmy, nazwisko, nazwisko lekarza, orzeczenie, płeć, sygnatura, sygnatura lekarza

Zaświadczenie lekarskie o przeciwwskazaniach do ujęcia to oficjalny dokument wydawany przez lekarza, który potwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych uniemożliwiających podjęcie określonej czynności, w tym również ujęcie. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz uzasadnienie decyzji lekarza.

[NAZWA DOKUMENTU]

.......................................................................... ............................................................

([FIRMA])1)

([ADRES], [DATA])

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[PODTYTUŁ DOKUMENTU]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[PŁEĆ]2)

[INFORMACJA 1] albo [INFORMACJA 2]:

[SYGNATURA]:

[ORZECZENIE]:

[INFORMACJA DODATKOWA]:

[INFORMACJA O BRAKU BADANIA] (wskazanie przyczyn):

..............................................

([IMIĘ], [NAZWISKO], [SYGNATURA])3)

___________________________

1)

      Należy wpisać: [INFORMACJA O FIRMIE].

2)

      Właściwe zaznaczyć.

3)

      Należy wpisać: [INFORMACJA O WYSTAWIAJĄCYM].

Zaświadczenie to potwierdza brak możliwości podjęcia określonej czynności ze względu na istnienie przeciwwskazań zdrowotnych. Dokument ten jest ważny i stanowi oficjalne potwierdzenie decyzji lekarza oraz stanu zdrowia pacjenta.