Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do przebywania w pomieszczeniu
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
W nagłówku należy wpisać nazwę i adres firmy wystawiającej zaświadczenie oraz datę wystawienia dokumentu. Następnie należy podać imię, nazwisko, datę urodzenia oraz adres osoby, której zaświadczenie dotyczy. W głównej części zaświadczenia należy zaznaczyć krzyżykiem jedno z dostępnych pól, które opisuje stan zdrowia pacjenta w kontekście przebywania w określonym miejscu. W polu [CEL] należy precyzyjnie określić miejsce, do którego odnosi się zaświadczenie, np. "pomieszczeniu biurowym", "hali produkcyjnej" lub "szkole". Jeśli zaznaczono pole dotyczące przeciwwskazań lub skierowania do innej firmy, należy wpisać nazwę tej firmy. W przypadku zaznaczenia pola dotyczącego wskazań do stosowania leków, należy szczegółowo opisać zalecenia lekarskie. Na końcu zaświadczenia lekarz powinien podpisać się i podbić pieczątką firmową. Opcjonalnie, w polu [OPCJONALNE DODATKOWE INFORMACJE] można dodać dodatkowe informacje, np. numer licencji lekarskiej lub dane kontaktowe.
- Dane
adres, adres osoby, cel, data, data urodzenia, firma, firma (skierowania), imię, nazwisko, opcjonalne dodatkowe informacje, wskazania do stosowania leków
Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do przebywania w pomieszczeniu jest dokumentem wydawanym na podstawie przeprowadzonej oceny medycznej. Potwierdza ono, że dana osoba nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do pobytu w określonym miejscu. Dokument ten może być wymagany w różnych sytuacjach, np. przy zatrudnieniu w konkretnym miejscu pracy.
[NAGŁÓWEK]
([FIRMA])
[ADRES], [DATA]
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
[IMIĘ] [NAZWISKO], [DATA] [ADRES]
Stwierdzam*):
[ ] brak przeciwwskazań medycznych do przebywania ww. osoby w [CEL];
[ ] wystąpienie przeciwwskazań medycznych do przebywania ww. osoby w [CEL] oraz konieczność skierowania jej do [FIRMA];
[ ] odmowę poddania się przez ww. osobę badaniu lekarskiemu oraz brak przesłanek do skierowania tej osoby do [FIRMA];
[ ] odmowę poddania się przez ww. osobę badaniu lekarskiemu oraz wystąpienie przesłanek do skierowania jej do [FIRMA];
[ ] wskazania do stosowania niżej wymienionych leków w następujący sposób:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
[IMIĘ] [NAZWISKO]
(podpis i pieczęć [FIRMA])
*) Właściwe pole zaznaczyć symbolem "X". / We właściwe pole wpisać znak „x”.
[OPCJONALNE DODATKOWE INFORMACJE]
Zaświadczenie lekarskie pozwala potwierdzić brak przeciwwskazań zdrowotnych danej osoby do przebywania w określonym pomieszczeniu. Ostateczna decyzja dotycząca możliwości pobytu zostaje uwzględniona w treści dokumentu, upoważnionym podpisie oraz pieczęci medycznej.