Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu pobytowego

Prawo

administracyjne

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

W nagłówku należy umieścić nazwę i logo urzędu wydającego zaświadczenie. W polu adres urzędu należy wpisać pełny adres urzędu wydającego zaświadczenie. W polu data należy wpisać datę wydania zaświadczenia. W polu rodzaj dokumentu pobytowego należy wpisać nazwę utraconego lub uszkodzonego dokumentu, np. Karta pobytu, Paszport. W polu podstawa prawna należy wpisać podstawę prawną wydania zaświadczenia. W polu imię należy wpisać imię osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu nazwisko należy wpisać nazwisko osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu data urodzenia należy wpisać datę urodzenia osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu miejsce urodzenia należy wpisać miejsce urodzenia osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu imię ojca należy wpisać imię ojca osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu imię matki należy wpisać imię matki osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu obywatelstwo należy wpisać obywatelstwo osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu data zgłoszenia należy wpisać datę zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dokumentu. Należy skreślić słowo "utrata" lub "uszkodzenie" w zależności od sytuacji. W polach rodzaj dokumentu 1 i rodzaj dokumentu 2 należy zaznaczyć znakiem X odpowiedni rodzaj dokumentu i wpisać jego serię i numer w polu numer dokumentu. W polu imię i nazwisko na dole dokumentu należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia. W polu stanowisko należy wpisać stanowisko osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia. Osoba upoważniona powinna złożyć podpis w wyznaczonym miejscu.

Dane

adres urzędu, data, data urodzenia, data zgłoszenia, imię, imię i nazwisko osoby upoważnionej, imię matki, imię ojca, miejsce urodzenia, nazwisko, numer dokumentu, obywatelstwo, podstawa prawna, rodzaj dokumentu pobytowego, stanowisko

Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu pobytowego jest oficjalnym dokumentem, potwierdzającym zgłoszenie braku lub uszkodzenia określonego dokumentu tożsamości. W dokumencie zawarte są informacje personalne dotyczące osoby, rodzaj dokumentu oraz data zgłoszenia. Zaświadczenie to ma ważność do czasu wymiany dokumentu, maksymalnie przez 2 miesiące od daty wydania.

[NAGŁÓWEK]

[ADRES URZĘDU]

[ADRES URZĘDU], [DATA]

ZAŚWIADCZENIE

O UTRACIE LUB USZKODZENIU

[RODZAJ DOKUMENTU POBYTOWEGO]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] zaświadcza się, że

[IMIĘ] [NAZWISKO]

urodzony(-na) [DATA URODZENIA] w [MIEJSCE URODZENIA]

imię ojca [IMIĘ OJCA] imię matki [IMIĘ MATKI]

obywatelstwo [OBYWATELSTWO]

zgłosił(a) w dniu [DATA ZGŁOSZENIA] utratę/uszkodzenie∗:

[RODZAJ DOKUMENTU 1] ∗∗

(seria i numer dokumentu [NUMER DOKUMENTU])

[RODZAJ DOKUMENTU 2] ∗∗

(seria i numer dokumentu [NUMER DOKUMENTU])

mp.

…………………………………..

([IMIĘ] [NAZWISKO], [STANOWISKO]

i podpis osoby upoważnionej

do wydania zaświadczenia)

Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wymiany dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia.

∗ Niepotrzebne skreślić.

∗∗ Właściwe zaznaczyć znakiem X.

Zaświadczenie o utracie lub uszkodzeniu dokumentu pobytowego potwierdza zgłoszenie braku lub uszkodzenia konkretnego dokumentu tożsamości, ważne do wymiany przez 2 miesiące. Dokument zawiera informacje osobowe oraz potwierdza fakt zgłoszenia braku lub uszkodzenia dokumentu pobytowego.