Zaświadczenie o statusie osoby bezdomnej lub zwalnianej z zakładu karnego dla potrzeb rejestracji spółdzielni socjalnej
- Prawo
praca
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Należy wypełnić zaświadczenie czytelnie, drukowanymi literami lub na komputerze. W polu DATA należy wpisać datę wystawienia zaświadczenia. W miejscu przeznaczonym na pieczątkę należy umieścić pieczątkę Ośrodka Pomocy Społecznej. W polach IMIĘ i NAZWISKO należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu NAZWISKO RODOWE należy wpisać nazwisko rodowe osoby, której dotyczy zaświadczenie, jeśli je posiada. W polu IMIONA RODZICÓW należy wpisać imiona rodziców osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu DATA I MIEJSCE URODZENIA należy wpisać datę i miejsce urodzenia osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES POBYTU należy wpisać aktualny adres zamieszkania lub pobytu osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu PESEL należy wpisać numer PESEL osoby, której dotyczy zaświadczenie. Jeśli osoba, której dotyczy zaświadczenie, jest cudzoziemcem, należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W polu OBYWATELSTWO należy wpisać obywatelstwo osoby, której dotyczy zaświadczenie. Należy zaznaczyć właściwy status osoby, której dotyczy zaświadczenie: "jest osobą bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomności" lub "jest osobą zwalnianą z zakładu karnego". Niewłaściwe sformułowanie należy skreślić. Na końcu zaświadczenia należy umieścić podpis i pieczątkę Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej.
- Dane
adres, data, data urodzenia, imię, imię rodzica 1, imię rodzica 2, miejsce urodzenia, nazwisko, nazwisko rodowe, obywatelstwo, pesel/numer dokumentu
Zaświadczenie o statusie osoby bezdomnej lub zwalnianej z zakładu karnego dla potrzeb rejestracji spółdzielni socjalnej potwierdza status beneficjenta programu pomocy społecznej lub osoby zwalnianej z zakładu karnego. Dokument jest niezbędny przy wniosku o rejestrację spółdzielni socjalnej w Krajowym Rejestrze Sądowym zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
ZAŚWIADCZENIE
ośrodka pomocy społecznej potwierdzającego, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, lub osobą zwalnianą z zakładu karnego, mającą trudności w integracji ze środowiskiem, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 i pkt 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.)
[DATA]
(pieczątka)
Ośrodek Pomocy Społecznej zaświadcza, że [IMIĘ]
1. Imię i nazwisko .................................................................................................................. .......................................................... [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. Nazwisko rodowe ......................................................................................................................................................................... [NAZWISKO]
3. Imiona rodziców .......................................................................................................... ................................................................. [IMIĘ RODZICA 1] [IMIĘ RODZICA 2]
4. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................. ............................................................. [DATA] [MIEJSCE URODZENIA]
5. Miejsce zamieszkania i adres pobytu ........................................................................................................................................... [ADRES]
6. PESEL .................................................................................................................... ....................................................................* [PESEL/NUMER DOKUMENTU]
7. Obywatelstwo ............................................................................................................................................................................... [OBYWATELSTWO]
jest osobą bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów ustawy o pomocy społecznej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym / jest osobą zwalnianą z zakładu karnego, mającą trudności w integracji ze środowiskiem, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym**
Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego.
Podpis i pieczęćKierownika OśrodkaPomocy Społecznej
* W przypadku cudzoziemców należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.** Niepotrzebne skreślić.
Zaświadczenie o statusie osoby bezdomnej lub zwalnianej z zakładu karnego jest ważnym dokumentem potwierdzającym określony status społeczny, niezbędnym przy formalnościach rejestracyjnych spółdzielni socjalnej.