Zaświadczenie o stanie zdrowia psychicznego

Prawo: medyczne
Kategoria: zaświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania tytułu dokumentu, czyli "Zaświadczenie o stanie zdrowia psychicznego". Następnie w miejscu przeznaczonym na pieczątkę/nagłówek należy umieścić pieczątkę i dane jednostki wydającej zaświadczenie. W polu "NUMER DOKUMENTU" należy wpisać unikalny numer dokumentu, a w nawiasie obok datę jego wystawienia. W polu "PODSTAWA PRAWNA/BADANIA" należy wpisać podstawę prawną wystawienia zaświadczenia lub rodzaj przeprowadzonych badań, a następnie w nawiasie datę ich wykonania. Należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy zaświadczenie. W polu "IDENTYFIKATOR" należy wpisać rodzaj identyfikatora, np. PESEL, a w polu "NUMER" jego wartość. Należy wpisać pełny adres osoby, której dotyczy zaświadczenie. W punkcie 1 lub 2 należy zaznaczyć odpowiednią opcję, skreślając niepotrzebną. W przypadku zaznaczenia punktu 2, należy opisać występujące problemy i ich przyczynę. W polu "OPIS/ROZPOZNANIE" należy wpisać ewentualne rozpoznanie lub dodatkowy opis stanu zdrowia psychicznego. Wskazania należy uzupełnić analogicznie do punktów 1 i 2, skreślając niepotrzebne opcje. W przypadku wskazania "wymaga" należy określić wymagane działanie, a w razie potrzeby dodać specyfikację w nawiasie. Na końcu należy wpisać miejscowość i datę wystawienia zaświadczenia oraz złożyć podpis i pieczątkę osoby wystawiającej.
Dane: adres, data, działanie 1, działanie 2, działanie 3, identyfikator, imię, miejscowość, nazwisko, numer, numer dokumentu, opis/rozpoznanie, pieczątka/nagłówek, podpis i pieczątka, podstawa prawna/badania, problem, przyczyna, specyfikacja, tytuł dokumentu

Zaświadczenie o stanie zdrowia psychicznego jest oficjalnym dokumentem potwierdzającym kondycję zdrowotną danej osoby. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące stanu psychicznego pacjenta oraz ewentualnych zaleceń medycznych.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[PIECZĘĆ/NAGŁÓWEK]

[NUMER DOKUMENTU] ([DATA])

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA/BADANIA] z dnia [DATA]

stwierdzam u:

Pani/Pana [IMIĘ] [NAZWISKO]

[IDENTYFIKATOR]: [NUMER]

[ADRES]: [ADRES]

1) brak [PROBLEM] związanych z [PRZYCZYNA]; 2) występowanie [PROBLEM] związanych z [PRZYCZYNA].*

([OPIS/ROZPOZNANIE])

WSKAZANIA: *

1) wymaga [DZIAŁANIE 1]; 2) wymaga [DZIAŁANIE 2] ([SPECYFIKACJA]); 3) nie wymaga [DZIAŁANIE 3].

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS I PIECZĘĆ]

---* Niepotrzebne skreślić.

Dokument potwierdzający stan zdrowia psychicznego danej osoby, zawierający diagnozę oraz wskazania medyczne. Pełne zaświadczenie jest skompletowane w sposób czytelny i zrozumiały dla zainteresowanych.