Zaświadczenie z przeprowadzenia inspekcji technicznej
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Zaświadczenie z przeprowadzenia inspekcji technicznej". Następnie uzupełniamy numer załącznika, który standardowo wynosi 2. W kolejnym kroku wpisujemy okres, w którym dokument został sporządzony, oraz adres, pod którym się to odbyło. Podajemy nazwę i adres komisji lub urzędu wydającego zaświadczenie. Powtarzamy tytuł dokumentu, czyli "Zaświadczenie z przeprowadzenia inspekcji technicznej". Uzupełniamy daty, godziny i miejsca przeprowadzenia inspekcji technicznej. Wpisujemy nazwę, rodzaj statku oraz jego numer identyfikacyjny. Podajemy firmę i adres związany ze statkiem. Uzupełniamy adres i sygnaturę, a także kolejny adres. Wpisujemy okres oraz firmę i adres. Powtarzamy nazwę i adres komisji/urzędu, która przeprowadziła inspekcję. W tabeli opisujemy zakres inspekcji technicznej i zaznaczamy odpowiedni wynik: pozytywny, negatywny lub nie dotyczy. Wpisujemy numery kolejnych punktów zakresu inspekcji. Komisja/Urząd stwierdza, czy wynik inspekcji pozwala na dalsze działania i wpisuje rezultaty inspekcji wraz z sygnaturami. Dodajemy dane sprzętu. Wpisujemy imię i nazwisko przewodniczącego komisji wraz z podpisem i pieczęcią. Uzupełniamy informację o załączniku. W załączniku podajemy dane statku, właściciela/firmy, adresowe i czasowe, a także firmę i adres. Wpisujemy datę inspekcji i datę wystawienia świadectwa, instytucję wydającą świadectwo oraz firmę. Określamy, czy statek jest zdolny do żeglugi i na jakich odcinkach dróg wodnych, uwzględniając ewentualne wyjątki. Dodajemy parametry, takie jak zanurzenie, podziałki zanurzenia i rodzaj działalności statku. Wypełniamy tabelę z dopuszczonymi formacjami, podając parametry formacji, warunki żeglugi, przekrój poprzeczny i uwagi. Dodajemy legendę do tabeli. Wpisujemy dane o sprzężeniach, dane ze świadectwa pomiarowego, dane techniczne statku, dane o urządzeniach sterowych, systemach pomp, kotwicach, łańcuchach kotwicznych, linach cumowniczych, linach holowniczych, sygnałach i pozostałym wyposażeniu. Uzupełniamy dane o sprzęcie przeciwpożarowym i wyposażeniu ratunkowym. Opisujemy rozplanowanie sterówki i wyposażenie statku. Wpisujemy spostrzeżenia i warunki specjalne. Podajemy minimalny skład załogi. Dodajemy informacje o atesie dla instalacji gazu płynnego wraz z datą ważności. Na końcu wpisujemy miejsce, datę, imię, nazwisko i stanowisko osoby podpisującej dokument, a także ewentualne uwagi i przypisy/odnośniki.
- Dane
adres, dane adresowe, dane czasowe, dane identyfikacyjne statku, dane o instalacji gazu, dane o kotwicach, dane o linach cumowniczych, dane o linach holowniczych, dane o sprzęcie przeciwpożarowym, dane o sprzężeniach, dane o sterówce, dane o sygnałach, dane o systemach pomp, dane o urządzeniach sterowych, dane o wyposażeniu ratunkowym, dane o wyposażeniu statku, dane o załodze, dane o łańcuchach kotwicznych, dane sprzętu, dane statku, dane techniczne statku, dane właściciela/firmy, dane z świadectwa pomiarowego, droga wodna, firma, imię, informacja o załączniku, informacje o podziałkach zanurzenia, informacje o zanurzeniu, instytucja wydająca świadectwo, legenda, nazwa dokumentu, nazwa komisji/urzędu, nazwa statku, nazwisko, numer, numer identyfikacyjny, okres, parametr 1, parametr 2, parametr 3, parametry formacji, podrodzaj działalności, przekrój poprzeczny, przepis, przypisy/odnośniki, rezultat inspekcji, rodzaj działalności, rodzaj statku, spostrzeżenia i warunki specjalne, stanowisko, sygnatura, tytuł dokumentu, uwagi, warunki żeglugi, wynik inspekcji technicznej, wyposażenie, zakres inspekcji
Dokument 'Zaświadczenie z przeprowadzenia inspekcji technicznej' stanowi oficjalne potwierdzenie przeprowadzenia kontroli technicznej określonych elementów, w tym statku oraz jego wyposażenia. Dokument skupia się na wynikach inspekcji oraz stwierdzeniach dotyczących zdolności statku do żeglugi.
[NAZWA DOKUMENTU]
Załącznik nr 2
WZÓR [OKRES] dnia [OKRES]
( [ADRES] )
[NAZWA KOMISJI/URZĘDU]
[ADRES]
[TYTUŁ DOKUMENTU]
1. W dniu [OKRES] w miejscowości [ADRES] w godzinach [OKRES]
2. W dniu [OKRES] w miejscowości [ADRES] w godzinach [OKRES]
3. W dniu [OKRES] w miejscowości [ADRES] w godzinach [OKRES]
4. W dniu [OKRES] w miejscowości [ADRES] w godzinach [OKRES]
przeprowadzono inspekcję techniczną:
1. Nazwa statku 2. Rodzaj statku 3. [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
4. [FIRMA] i [ADRES]
5. [ADRES] i [SYGNATURA] 6. [ADRES]
7. [OKRES] 8. [FIRMA] i [ADRES]
[NAZWA KOMISJI/URZĘDU] [ADRES] przeprowadziła
inspekcję techniczną w zakresie:
Zakres inspekcji Wynik inspekcji technicznej*)
Lp.
technicznej
pozytywny negatywny nie dotyczy
[OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 1]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 2]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 3]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 4]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 5]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 6]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 7]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 8]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 9]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 10]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 11]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 12]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 13]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 14]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 15]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 16]
[NUMER] [OPIS ZAKRESU INSPEKCJI 17]
)
* Zaznaczyć odpowiednie.
[NAZWA KOMISJI/URZĘDU] [ADRES] stwierdza, że
wynik przeprowadzonej inspekcji technicznej pozwala/nie pozwala**):
– [REZULTAT INSPEKCJI 1]
– [REZULTAT INSPEKCJI 2]
( [SYGNATURA] )
– [REZULTAT INSPEKCJI 3]
( [SYGNATURA] )
– [REZULTAT INSPEKCJI 4]
1) [DANE SPRZĘTU 1]
2) [DANE SPRZĘTU 2]
3) …
pieczęć
[IMIĘ] [NAZWISKO]
(podpis przewodniczącego [NAZWA KOMISJI])
**) Niepotrzebne skreślić.
UWAGA: [INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU]
Załącznik do [NAZWA DOKUMENTU]
[DANE STATKU]
[DANE WŁAŚCICIELA/FIRMY]
[DANE ADRESOWE]
[DANE CZASOWE] [FIRMA] i [ADRES]
Wyżej wymieniony statek,
w następstwie inspekcji przeprowadzonej w dniu* [OKRES]
i po przedstawieniu świadectwa wystawionego w dniu* [OKRES]
przez [INSTYTUCJA WYDAJĄCA ŚWIADECTWO]* [FIRMA] ,
został uznany jako zdolny do żeglugi
– po [ADRES]*
na odcinku [ADRES] *)
– po [DROGA WODNA] w rejonie(ach)*
[ADRES]
– po drogach wodnych w rejonie(ach)*
[ADRES]
w ( [ADRES] ) [ADRES]
[ADRES]
z wyjątkiem: [ADRES]
[ADRES]
[ADRES]
– po następujących drogach wodnych w ( [ADRES] ) [ADRES]
[ADRES]
[ADRES]
[ADRES]
przy podanym [PARAMETR 1], jak również z podanym [PARAMETR 2] i [PARAMETR 3].
[DANE IDENTYFIKACYJNE STATKU] są zamocowane z odpowiednimi oznaczeniami w następujących miejscach statku:
1. [ADRES]
2. [ADRES]
3. [ADRES]
4. [ADRES]
[INFORMACJE O ZANURZENIU]
[INFORMACJE O PODZIAŁKACH ZANURZENIA]
Uwzględniając ograniczenia, statek działa jako jednostka:
1. [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI 1]
1.1 [PODRODZAJ DZIAŁALNOŚCI 1.1]
1.2 [PODRODZAJ DZIAŁALNOŚCI 1.2]
2. [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI 2]
2.1 [PODRODZAJ DZIAŁALNOŚCI 2.1]
2.2 [PODRODZAJ DZIAŁALNOŚCI 2.2]
2.3 [PODRODZAJ DZIAŁALNOŚCI 2.3]
3. [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI 3]
Dopuszczone formacje
1. Statek jest dopuszczony do przemieszczania następujących formacji:
Szkic Ograniczenia
formacji
[PARAMETRY FORMACJI] [WARUNKI ŻEGLUGI] [PRZEKRÓJ POPRZECZNY] Uwagi
Nr [PARAMETR 1] [PARAMETR 2] [PARAMETR 3] [PARAMETR 4] [PARAMETR 5] [PARAMETR 6] [PARAMETR 7] [PARAMETR 8]
1 3 4
2 5
9
6 7 8
10 11
13
12
14 15 16
17
Inne formacje
Legenda :
[LEGENDA 1] [LEGENDA 2] [LEGENDA 3]
2. Sprzężenia:
[DANE O SPRZĘŻENIACH]
[DANE Z ŚWIADECTWA POMIAROWEGO]
[DANE TECHNICZNE STATKU]
[DANE O URZĄDZENIACH STEROWYCH]
[DANE O SYSTEMACH POMP]
Liczba i lokalizacja zamknięć, o której mowa w [PRZEPIS].
[DANE O KOTWICACH]
[DANE O ŁAŃCUCHACH KOTWICZNYCH]
[DANE O LINACH CUMOWNICZYCH]
[DANE O LINACH HOLOWNICZYCH]
[DANE O SYGNAŁACH]
Pozostałe wyposażenie
[WYPOSAŻENIE]
Sprzęt przeciwpożarowy
[DANE O SPRZĘCIE PRZECIWPOŻAROWYM]
Wyposażenie ratunkowe
[DANE O WYPOSAŻENIU RATUNKOWYM]
Szczególne rozplanowanie sterówki
[DANE O STERÓWCE]
Wyposażenie statku
[DANE O WYPOSAŻENIU STATKU]
Spostrzeżenia i warunki specjalne:
[ADRES]
[ADRES]
Minimalny skład załogi
[DANE O ZAŁODZE]
Spostrzeżenia i warunki specjalne:
[ADRES]
[ADRES]
Atest dla instalacji gazu płynnego
[DANE O INSTALACJI GAZU]
Niniejszy atest jest ważny do dnia [OKRES]
[ADRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]
(miejsce, data) (podpis [STANOWISKO])
[IMIĘ] [NAZWISKO]
(podpis [STANOWISKO])
Uwagi: [UWAGI]
*) Niepotrzebne skreślić.
[PRZYPISY/ODNOŚNIKI]
Zaświadczenie z inspekcji technicznej potwierdza zdolność statku do bezpiecznej żeglugi, uwzględniając wymagania techniczne i proceduralne. Dokument zawiera obszerny zakres inspekcji oraz szczegółowe informacje dotyczące warunków, wyposażenia i wymagań poszczególnych części statku.