Zawiadomienie o niewyrażeniu zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
zawiadomienie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Zawiadomienie o niewyrażeniu zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej". Następnie należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia dokumentu. W kolejnym kroku należy uzupełnić dane sądu, do którego kierowane jest zawiadomienie, wpisując nazwę sądu, wydział, adres, kod pocztowy i miasto. Dalej należy wpisać dane wnioskodawcy, czyli nazwę instytucji, adres, kod pocztowy i miasto. W polu uczestnik postępowania należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy zawiadomienie. Ponownie należy wpisać nazwę dokumentu. W polu podstawa prawna należy wpisać podstawę prawną zawiadomienia. Następnie należy wpisać imię i nazwisko uczestnika postępowania, jego datę urodzenia oraz czynność, na którą nie wyraża zgody. Należy również określić rodzaj pomocy, jakiej wymaga uczestnik. W uzasadnieniu należy wpisać imię i nazwisko uczestnika postępowania, stopień pokrewieństwa z osobą składającą zawiadomienie, imię i nazwisko tej osoby, datę i miejsce urodzenia uczestnika, powód, dla którego nie jest w stanie wykonać danej czynności, oraz informację o tym, pod czyją opieką pozostaje. Należy podać dowód na poparcie tych informacji. Następnie należy wskazać źródło i kwotę dochodu uczestnika postępowania, opisać jego sytuację rodzinną, obecną sytuację oraz braki, które skutkują określonymi konsekwencjami. Należy również podać sposób ustalenia tych informacji oraz dowody na ich poparcie. Należy uzasadnić, dlaczego dana czynność jest uzasadniona, a mimo to uczestnik postępowania nie wyraża na nią zgody. Należy powtórzyć wniosek z początku zawiadomienia. Należy wskazać podstawę prawną nakładającą na instytucję określony obowiązek. Należy ponownie uzasadnić konieczność złożenia zawiadomienia, powołując się na brak zgody uczestnika postępowania na daną czynność. Należy wskazać adresatów zawiadomienia. Na końcu należy podpisać się imieniem i nazwiskiem, a także wymienić załączniki do zawiadomienia.
- Dane
adres, adresat, braki, czynność, data, dowód, imię, instytucja, kod pocztowy, kwota, miasto, miejscowość, nazwisko, obowiązek, opieka, opis sytuacji, podstawa prawna, powód, rodzaj pomocy, skutki, sposób ustalenia informacji, stopień pokrewieństwa, sytuacja rodzinna, sąd, uzasadnienie, wydział, załącznik, źródło dochodu
Zawiadomienie o niewyrażeniu zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej informuje o sytuacji, gdy uczestnik postępowania nie wyraża zgody na określoną czynność, wymagającą konkretnej formy pomocy. Dokument zawiera uzasadnienie oraz szczegółowe informacje dotyczące sytuacji życiowej uczestnika. Zawiera także wniosek oraz obowiązki instytucji wobec uczestnika. W zawiadomieniu wskazani są adresaci oraz podpisujący dokument.
[NAZWA DOKUMENTU]
...................., dnia [DATA] r.
[SĄD][WYDZIAŁ][ADRES][KOD POCZTOWY] [MIASTO]
Wnioskodawca:[INSTYTUCJA][ADRES][KOD POCZTOWY] [MIASTO]
Uczestnik postępowania:[IMIĘ] [NAZWISKO]
[NAZWA DOKUMENTU]
Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] zawiadamiam, iż uczestnik postępowania - [IMIĘ] [NAZWISKO] ur. [DATA] r. nie wyraża zgody na [CZYNNOŚĆ], a w ocenie wnioskodawcy wymaga [RODZAJ POMOCY].
UZASADNIENIE
Uczestnik postępowania [IMIĘ] [NAZWISKO], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] [NAZWISKO], urodzony/a w dniu [DATA] r. w [MIEJSCOWOŚĆ], z uwagi na [POWÓD] nie jest w stanie [CZYNNOŚĆ]. [IMIĘ] [NAZWISKO] pozostaje pod [OPIEKA].
Dowód:1) [DOWÓD]
Dochód uczestnika postępowania stanowi [ŹRÓDŁO DOCHODU] w kwocie [KWOTA]. Uczestnik postępowania [SYTUACJA RODZINNA]. [OPIS SYTUACJI]. Brak [BRAKI] skutkuje [SKUTKI]. Powyższe informacje ustalono w drodze [SPOSÓB USTALENIA INFORMACJI].
Dowód:1) [DOWÓD]2) [DOWÓD]
Pomimo wskazanych wyżej okoliczności, w świetle których [CZYNNOŚĆ] jest [UZASADNIENIE], [IMIĘ] [NAZWISKO] nie wyraża zgody na powyższe.W tym stanie rzeczy, wnoszę jak na wstępie.[PODSTAWA PRAWNA] nakłada na [INSTYTUCJA] obowiązek [OBOWIĄZEK].Z uwagi na fakt, iż [IMIĘ] [NAZWISKO] nie wyraża zgody na [CZYNNOŚĆ], koniecznym stało się wystąpienie z przedmiotowym zawiadomieniem.
Otrzymują:1. [ADRESAT]2. [ADRESAT]
[IMIĘ] [NAZWISKO]Podpis
Załączniki:1) [ZAŁĄCZNIK]2) [ZAŁĄCZNIK]
Zawiadomienie wskazuje na brak zgody uczestnika postępowania na określoną czynność, co jest uzasadnione okolicznościami życiowymi. Dokument nakłada obowiązki na instytucję i ma na celu poinformowanie adresatów o decyzji uczestnika. Zawiadomienie zostało podpisane i dołączone są odpowiednie załączniki.