Zawiadomienie o nieuiszczeniu opłaty drogowej

Prawo: administracyjne
Kategoria: zawiadomienie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia danych kontaktowych, czyli adresu i numeru telefonu w lewym górnym rogu dokumentu. Następnie należy uzupełnić adres odbiorcy zawiadomienia. W treści zawiadomienia, należy określić rodzaj opłaty, której nie uiszczono, oraz adres, gdzie miało to miejsce. Należy podać datę, kiedy doszło do nieuiszczenia opłaty. Wskazać należy obiekt, którego dotyczy nieuiszczenie opłaty, podając jego numer identyfikacyjny, rodzaj i wszelkie inne istotne dane, takie jak numer rejestracyjny, marka, model itp. Należy wpisać nazwę firmy lub organu, który wykrył nieuiszczenie opłaty. W zależności od sytuacji, należy wybrać wariant 1 lub 2 i uzupełnić go odpowiednio o status osoby w stosunku do obiektu oraz czynność wykonywaną w momencie nieuiszczenia opłaty. Na stronie 3 należy szczegółowo opisać okoliczności nieuiszczenia opłaty, podając dane obiektu, miejsce, dzień, czas i charakter nieuiszczenia opłaty. Należy również podać opis lub odniesienie do dowodów, a także dane urządzenia użytego do wykrycia nieuiszczenia opłaty, w tym jego specyfikację, numer identyfikacyjny i datę ważności ostatniej legalizacji. Na stronie 4, w formularzu odpowiedzi, należy wypełnić dane osobowe osoby, do której skierowane jest zawiadomienie. Należy odpowiedzieć na pytania dotyczące statusu obiektu i przyznania się do nieuiszczenia opłaty. W przypadku nieprzyznania się, należy podać wyjaśnienie. Należy również podać adres, na który należy przesłać wypełniony formularz oraz termin, w jakim należy to zrobić. W sekcji "Informacje" należy uzupełnić dane dotyczące podmiotu wysyłającego zawiadomienie oraz właściwego organu, a także procedurę dalszych działań w sprawie. Na końcu dokumentu należy uzupełnić klauzulę dotyczącą ochrony danych osobowych, podając odpowiednią sygnaturę oraz adres organu, do którego można wnieść skargę.
Dane: adres, czynność, dane obiektu, dane osobowe, data, firma/organ, jurysdykcja, kwota, obiekt, okres, opis, podmiot, procedura, przepis, rodzaj obiektu, rodzaj opłaty, status, sygnatura, telefon, urządzenie, wartość

Zawiadomienie o nieuiszczeniu opłaty drogowej to dokument informujący o braku uregulowania opłaty za korzystanie z usług w danym miejscu. Mówi o konieczności opłacenia określonej kwoty oraz kary pieniężnej w wysokości określonej kwoty, z terminem płatności do konkretnej daty.

[ADRES] [TELEFON]

[ADRES]

ZAWIADOMIENIE

dotyczące nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY] w [ADRES]

Strona 2

W dniu [DATA] miało miejsce nieuiszczenie opłaty [RODZAJ OPŁATY] z udziałem [OBIEKT]

o numerze identyfikacyjnym [SYGNATURA] [RODZAJ OBIEKTU] [DANE OBIEKTU]

które zostało wykryte przez [FIRMA/ORGAN]

[Wariant 1]

Jest Pan/Pani zarejestrowany(-a) jako [STATUS] wyżej wymienionego [OBIEKTU].

[Wariant 2]

[STATUS] powyższego [OBIEKTU] wskazał, że to Pan/Pani [CZYNNOŚĆ] tym [OBIEKTEM]

w momencie nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY].

Szczegółowe informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY] przedstawiono poniżej na stronie 3.

Kara pieniężna za nieuiszczenie opłaty [RODZAJ OPŁATY] wynosi [KWOTA].

Kwota opłaty [RODZAJ OPŁATY] do uiszczenia wynosi [KWOTA].

Termin płatności: [OKRES]

Jeżeli nie uiści Pan/Pani kary pieniężnej/opłaty [RODZAJ OPŁATY], należy wypełnić załączony formularz odpowiedzi

(strona 4) i wysłać go na wskazany adres.

Niniejsze zawiadomienie podlega procedurom zgodnym z prawem [JURYSDYKCJA] [ADRES].

Strona 3

Szczegółowe informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY]

a) Dane dotyczące [OBIEKTU], podczas [CZYNNOŚCI] którym nie uiszczono opłaty [RODZAJ OPŁATY]:

Numer identyfikacyjny: [SYGNATURA]

[DANE OBIEKTU]: [WARTOŚĆ]

b) Informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY]:

Miejsce, dzień i czas nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY]:

[ADRES] [DATA] [OKRES]

Charakter i kwalifikacja prawna nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY]:

[OPIS]

Szczegółowy opis nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY]:

[OPIS]

Odniesienie do odpowiednich przepisów prawnych:

[SYGNATURA]

Opis lub odniesienie do dowodów potwierdzających nieuiszczenie opłaty [RODZAJ OPŁATY]:

[OPIS]

c) Dane dotyczące [URZĄDZENIE] użytego do wykrycia nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY]:

Specyfikacja [URZĄDZENIA]:

[OPIS]

Numer identyfikacyjny [URZĄDZENIA]:

[SYGNATURA]

Data ważności ostatniej legalizacji:

[DATA]

Strona 4

Formularz odpowiedzi

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

A. Dane identyfikujące [OSOBA]:

— [DANE OSOBOWE]: [WARTOŚĆ]

[DANE OSOBOWE]: [WARTOŚĆ]

— [DANE OSOBOWE]: [WARTOŚĆ]

— Adres: [ADRES]

[ADRES]

B. Lista pytań:

1. Czy [OBIEKT] [DANE OBIEKTU] o numerze identyfikacyjnym [SYGNATURA], jest [STATUS] na Pana/Pani nazwisko? tak/nie

Jeżeli nie, [STATUS] jest: [DANE OSOBOWE] [ADRES]

[DANE OSOBOWE] [ADRES]

2. Czy przyznaje się Pan/Pani do nieuiszczenia opłaty [RODZAJ OPŁATY]? tak/nie

3. Jeżeli nie przyznaje się Pan/Pani do powyższego, proszę wyjaśnić dlaczego:

[OPIS]

Proszę przesłać wypełniony formularz w ciągu [OKRES] od daty otrzymania niniejszego zawiadomienia do

następującego organu lub podmiotu: [FIRMA/ORGAN]

na poniższy adres: [ADRES]

INFORMACJE

(Jeżeli zawiadomienie wysyła [PODMIOT] zgodnie z [PRZEPIS]):

Jeżeli należna opłata [RODZAJ OPŁATY] nie zostanie uiszczona w terminie określonym w zawiadomieniu, sprawa

zostanie przekazana do rozpatrzenia przez właściwy organ [FIRMA/ORGAN]

Jeżeli sprawa zostanie umorzona, zostanie Pan/Pani o tym poinformowany(-a) w ciągu [OKRES] od dnia

wpłynięcia formularza odpowiedzi lub dowodu płatności.

(Jeżeli zawiadomienie wysyła właściwy organ [JURYSDYKCJA]):

Przedmiotowa sprawa zostanie rozpatrzona przez właściwy organ [FIRMA/ORGAN]

Jeżeli sprawa zostanie umorzona, zostanie Pan/Pani o tym poinformowany(-a) w ciągu [OKRES] od dnia

wpłynięcia formularza odpowiedzi lub dowodu płatności.

Jeżeli w tej sprawie będą prowadzone dalsze działania, zastosowanie ma następująca procedura:

[OPIS]

Niniejsze zawiadomienie jako takie nie wywiera skutków prawnych.

Klauzula dotycząca ochrony danych osobowych

Zgodnie z [SYGNATURA] ma Pan/Pani prawo zażądania dostępu do swoich danych

osobowych, ich sprostowania lub usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec

przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. Ma Pan/Pani również prawo wniesienia skargi do

[ADRES].

Zawiadomienie o nieuiszczeniu opłaty drogowej informuje o obowiązku uregulowania zaległości finansowej za określony rodzaj opłaty oraz grożących konsekwencjach. Konieczne jest wypełnienie formularza odpowiedzi i przesłanie go na wskazany adres w ciągu określonego okresu od otrzymania zawiadomienia.