Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego bez zgody

Prawo

medyczne

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

Należy zacząć od wypełnienia nagłówka dokumentu, wstawiając pieczęć firmową szpitala psychiatrycznego w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać adres szpitala i datę sporządzenia zawiadomienia. W polu "NUMER REFERENCYJNY" należy umieścić numer referencyjny dokumentu, jeśli taki istnieje. W adresie odbiorcy należy wpisać nazwę firmy, czyli sądu opiekuńczego, do którego kierowane jest zawiadomienie. W pierwszym punkcie zawiadomienia należy podać datę i godzinę przyjęcia lub zatrzymania pacjenta w szpitalu. Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta, imiona rodziców, datę i miejsce urodzenia. Następnie należy podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości pacjenta lub inny dowód potwierdzający tożsamość oraz adres zamieszkania. Należy również wpisać numer ewidencyjny pacjenta z księgi głównej szpitala. W drugim punkcie należy podać imię i nazwisko lekarza, który podjął decyzję o przyjęciu lub zatrzymaniu pacjenta w szpitalu bez jego zgody. Jeśli w podjęciu decyzji uczestniczył inny lekarz lub psycholog, należy również podać jego imię i nazwisko. W trzecim punkcie należy zaznaczyć, czy pacjent zagraża bezpośrednio swojemu życiu, czy życiu lub zdrowiu innych osób. Należy uzasadnić przyczynę przyjęcia lub zatrzymania pacjenta bez zgody, opisując szczegółowo zaistniałą sytuację. Następnie należy podać imię i nazwisko ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem, który zatwierdził przyjęcie. W czwartym punkcie należy podać dane osób, które z mocy prawa są uczestnikami postępowania sądowego. Należy podać imię, nazwisko i adres małżonka pacjenta, osoby sprawującej faktyczną opiekę nad pacjentem oraz przedstawiciela ustawowego, jeśli taki istnieje. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia zawiadomienia, a także złożyć podpis i pieczątkę ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem.

Dane

adres, adres małżonka, adres opiekuna, adres pacjenta, adres przedstawiciela, data, data przyjęcia, data sporządzenia, data urodzenia, firma, godzina, imię innego lekarza/psychologa, imię lekarza decydującego, imię matki, imię małżonka, imię ojca, imię opiekuna, imię ordynatora, imię pacjenta, imię podpisującego, imię przedstawiciela, miejsce urodzenia, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko innego lekarza/psychologa, nazwisko lekarza decydującego, nazwisko matki, nazwisko małżonka, nazwisko ojca, nazwisko opiekuna, nazwisko ordynatora, nazwisko pacjenta, nazwisko podpisującego, nazwisko przedstawiciela, numer dokumentu, numer ewidencyjny, numer referencyjny, uzasadnienie

Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego bez zgody to oficjalny dokument, informujący o zatrzymaniu lub przyjęciu osoby chorej psychicznie bez jej zgody. Dokument zawiera dane identyfikacyjne pacjenta, informacje o decyzji lekarza i uzasadnienie takiego postępowania.

[NAZWA DOKUMENTU]

.......................................................... [ADRES], [DATA]

......................................................................................pieczęć [FIRMA] [NUMER REFERENCYJNY]

Do kierownika [FIRMA]

ZAWIADOMIENIEo przyjęciu do szpitalalub zatrzymaniu w szpitalu osoby chorej psychicznie lub z zaburzeniami psychicznymi bez jej zgody

1.   W dniu [DATA] o godz. [GODZINA] został(a) przyjęty(a) - zatrzymany w szpitalu bez zgody    Pan/Pani [IMIĘ] [NAZWISKO]    syn/córka [IMIĘ] [NAZWISKO]    ur. [DATA] w [MIEJSCE URODZENIA]    rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość lub inny dowód [NUMER DOKUMENTU]    zamieszkały(a) [ADRES]

    i został zapisany(a) w księdze głównej pod nr [NUMER EWIDENCYJNY]

2.   Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala lub zatrzymaniu w szpitalu bez zgody    [IMIĘ] [NAZWISKO]    ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przy-    jęciu do szpitala [IMIĘ] [NAZWISKO]

3.   Stwierdzam, że Pan/Pani przyjęty(a) - zatrzymany(a) zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub    zdrowiu innych osób (właściwe podkreślić)

    Uzasadnienie

    [UZASADNIENIE]

    Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), zatwierdzającego przyjęcie (właściwe podkreślić).

4.   Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego:

      1) małżonek [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

      2) osoba sprawująca faktyczną opiekę [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

      3) przedstawiciel ustawowy [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA](miejsce i godzina sporządzeniazawiadomienia)

[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis i pieczęć ordynatoralub lekarza kierującego oddziałem)

Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala bez zgody zawiera informacje o pacjencie, decyzji lekarza oraz dane osób uczestniczących w postępowaniu sądowym. Dokument potwierdza zagrożenie dla życia pacjenta lub innych osób i wymienia ordynatora zatwierdzającego taką decyzję.