Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy lub z pracy
- Prawo
praca
- Kategoria
zgłoszenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania miejscowości, w której sporządzane jest zgłoszenie, oraz daty. Następnie należy podać imię, nazwisko oraz adres zamieszkania osoby zgłaszającej wypadek. W kolejnym kroku należy wpisać nazwę i adres instytucji, do której kierowane jest zgłoszenie. W treści zgłoszenia należy ponownie wpisać datę, w której doszło do wypadku. Szczegółowo należy opisać okoliczności zdarzenia, uwzględniając miejsce i czas wypadku. Następnie należy opisać obrażenia, jakie odniosła osoba zgłaszająca w wyniku wypadku. W dalszej części należy podać imiona, nazwiska oraz adresy lub dane kontaktowe świadków zdarzenia. Jeżeli istnieją dokumenty medyczne potwierdzające obrażenia, należy podać ich nazwy. Na końcu dokumentu należy umieścić imię i nazwisko osoby zgłaszającej.
- Dane
adres, adres instytucji, adres/kontakt świadka 1, adres/kontakt świadka 2, data, imię, imię świadka 1, imię świadka 2, miejscowość, nazwa dokumentu 1, nazwa dokumentu 2, nazwa instytucji, nazwisko, nazwisko świadka 1, nazwisko świadka 2, opis obrażeń, opis zdarzenia
Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy lub z pracy jest dokumentem służącym do udokumentowania szczegółów zdarzenia, w którym pracownik uległ wypadkowi w drodze do lub z miejsca pracy. Formularz zawiera miejsce na opisanie przebiegu wypadku, obrażeń oraz dane świadków i dokumentów medycznych.
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
([IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES])
[NAZWA INSTYTUCJI][ADRES INSTYTUCJI]
Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy (z pracy)
Informuję, że w dniu [DATA] r. uległem wypadkowi w drodze do pracy (z pracy), który nastąpił w następujących okolicznościach:[OPIS ZDARZENIA](opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:[OPIS OBRAŻEŃ](scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:1. [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES/KONTAKT]2. [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES/KONTAKT]
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:1. [NAZWA DOKUMENTU 1]2. [NAZWA DOKUMENTU 2]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
Dokument 'Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy lub z pracy' służy do zgłoszenia wypadku, określenia okoliczności oraz dokumentowania następstw zdarzenia. Umożliwia zbieranie istotnych informacji potrzebnych do ewentualnego postępowania ubezpieczeniowego lub prawnego.