Zgłoszenie wyniku badania w kierunku HIV
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgłoszenie
- Instrukcja
Należy wypełnić wszystkie pola w szablonie, o ile nie zaznaczono inaczej. W polu [NAZWA DOKUMENTU] należy wpisać "Zgłoszenie wyniku badania w kierunku HIV". W polu [TREŚĆ DOKUMENTU] nie wpisujemy niczego. W polu [SYGNATURA] należy umieścić sygnaturę dokumentu zgodnie z wewnętrznymi procedurami laboratorium. W polu [NAZWA I ADRES LABORATORIUM] należy wpisać pełną nazwę i adres laboratorium wykonującego badanie. W polu [ADRESAT] należy wpisać adres instytucji, do której kierowane jest zgłoszenie. W polu [RESORTOWY KOD IDENTYFIKACYJNY] należy wpisać odpowiedni kod. W polach Część I, Część II i Część VII należy uzupełnić numer księgi rejestrowej, dane siedziby i komórki organizacyjnej laboratorium. W polu [UWAGI] należy wpisać ewentualne uwagi dotyczące badania. W sekcji I. WYNIK BADANIA należy podać datę uzyskania wyniku, typ wirusa, numer badania oraz zastosowane metody diagnostyczne. W sekcji II. DANE OSOBY, U KTÓREJ UZYSKANO WYNIK BADANIA należy podać dane osobowe badanego, w tym nazwisko, imię, datę urodzenia, numery identyfikacyjne, płeć, wiek, hasło, obywatelstwo oraz adres zamieszkania. Jeśli dane adresowe nie są dostępne, należy zaznaczyć pole [BRAK DANYCH]. W sekcji III. DANE PODMIOTU ZLECAJĄCEGO BADANIE należy podać dane podmiotu zlecającego badanie, w tym nazwisko lub nazwę, imię lub nazwę, numer identyfikacyjny, nazwę komórki organizacyjnej, numer telefonu oraz adres. W sekcji IV. INNE INFORMACJE należy podać datę pobrania próbki oraz powód wykonania badania, zaznaczając odpowiednie opcje i ewentualnie uzupełniając dodatkowe informacje. W sekcji V. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej wynik, numer identyfikacyjny, złożyć podpis oraz podać telefon kontaktowy i adres poczty elektronicznej.
- Dane
adresat, brak danych, dane siedziby, data, email, gmina, hasło, imię, inicjatywa 1, inicjatywa 2, kod pocztowy, komórka, metoda 1, metoda 2, metoda 3, metoda 4, metoda 5, miejscowość, nazwa, nazwisko, numer, numer ankiety, numer domu, numer identyfikacyjny, numer identyfikacyjny 1, numer identyfikacyjny 2, numer księgi rejestrowej, numer lokalu, obywatelstwo, podpis, powiat, powód, powód 1, powód 2, powód 3, przyczyna 1, przyczyna 2, przyczyna 3, przyczyna 4, przyczyna 5, przyczyna 6, płeć, resortowy kod identyfikacyjny, sygnatura, telefon, typ wirusa 1, typ wirusa 2, ulica, uwagi, wiek, województwo
Dokument 'Zgłoszenie wyniku badania w kierunku HIV' zawiera szereg istotnych informacji dotyczących wyniku badania, metody diagnostycznej oraz danych osobowych pacjenta i osoby zlecającej badanie. Formularz obejmuje także sekcje dotyczące informacji ogólnych, adresu zamieszkania, a także powodu wykonania badania. Dokument ten jest kluczowym dokumentem w procesie udokumentowania i zgłoszenia wyniku badania w kierunku HIV.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DOKUMENTU]
[SYGNATURA]
[NAZWA I ADRES LABORATORIUM]
[ADRESAT]
[RESORTOWY KOD IDENTYFIKACYJNY]
Część I. [NUMER KSIĘGI REJESTROWEJ]
Część II. [DANE SIEDZIBY]
Część VII. [KOMÓRKA]
Uwagi:
[UWAGI]
I. WYNIK BADANIA
1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr)
[DATA]
2. Typ wirusa
[TYP WIRUSA 1]
[TYP WIRUSA 2]
3. Numer badania: [NUMER]
4. Metoda diagnostyczna:
[METODA 1]
[METODA 2]
[METODA 3]
[METODA 4]
[METODA 5]
II. DANE OSOBY, U KTÓREJ UZYSKANO WYNIK BADANIA
1. Nazwisko/INICJAŁ [NAZWISKO]
2. Imię/INICJAŁ [IMIĘ]
3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) [DATA]
4. [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1]
5. [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2]
6. Płeć (M, K) [PŁEĆ]
7. Wiek [WIEK]
8. [HASŁO]
9. [OBYWATELSTWO]
Adres miejsca zamieszkania:
10. Kod pocztowy [KOD POCZTOWY]
11. Miejscowość [MIEJSCOWOŚĆ]
–
12. Województwo [WOJEWÓDZTWO]
13. Powiat [POWIAT]
14. Gmina [GMINA]
15. Ulica [ULICA]
16. Numer domu [NUMER]
17. Numer lokalu [NUMER]
18.
[BRAK DANYCH]
III. DANE PODMIOTU ZLECAJĄCEGO BADANIE:
1. Nazwisko/Nazwa [NAZWISKO]/[NAZWA]
2. Imię/Nazwa [IMIĘ]/[NAZWA]
3. [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
4. Nazwa komórki organizacyjnej: [KOMÓRKA]
5. Numer telefonu [TELEFON]
6. Kod pocztowy [KOD POCZTOWY]
7. Miejscowość [MIEJSCOWOŚĆ]
–
8. Ulica [ULICA]
9. Numer domu [NUMER]
10. Numer lokalu [NUMER]
IV. INNE INFORMACJE
1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr)
[DATA]
2. Powód wykonania badania:
[POWÓD 1]
[POWÓD 2]
[POWÓD 3]
2a. Badanie przesiewowe:
[PRZYCZYNA 1]
[PRZYCZYNA 2]
[PRZYCZYNA 3]
[PRZYCZYNA 4]
[PRZYCZYNA 5]
[PRZYCZYNA 6]
2b. Badanie z inicjatywy osoby badanej:
[INICJATYWA 1] Nr ankiety [NUMER]
[INICJATYWA 2]
2c. Inny powód (wpisać jaki): [POWÓD]
V. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
1. Imię i nazwisko [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
3. Podpis [PODPIS]
4. Telefon kontaktowy: [TELEFON]
5. Adres poczty elektronicznej: [EMAIL]
Dokument 'Zgłoszenie wyniku badania w kierunku HIV' zawiera szczegółowe wyniki oraz dane osobowe pacjenta oraz informacje na temat osoby zlecającej badanie. Wypełnienie dokumentu jest niezbędne do prawidłowego zgłoszenia wyniku badania w kierunku HIV. Dokument ten stanowi ważny element w procesie diagnostyki i monitorowania infekcji wirusem HIV.