Zgłoszenie choroby przenoszonej drogą płciową
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgłoszenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wypełnienia nagłówka dokumentu. W polu "Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej" należy wpisać pełną nazwę i adres jednostki zgłaszającej. W polu "[KOD]" należy wpisać odpowiedni kod jednostki. W polu "Adresat" należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowane jest zgłoszenie, np. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny. W polu "[FIRMA]" wpisujemy konkretną nazwę firmy adresata. W polu "[TYTUŁ]" wpisujemy tytuł dokumentu: "Zgłoszenie choroby przenoszonej drogą płciową". W polu "Załącznik nr" wpisujemy numer załącznika, jeśli dotyczy. W polu "Uwagi" można dodać dodatkowe informacje, korzystając z dostępnych pól [UWAGA 1] - [UWAGA 5], usuwając zbędne. W polu "Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego" należy wpisać odpowiedni kod. Następnie należy uzupełnić numery stron. W każdej części dokumentu (I, II, VII) należy wpisać odpowiedni tytuł. W sekcji I należy uzupełnić kod w polu [KOD] oraz opis w polu [OPIS]. Należy podać daty w polach [DATA]. W polu [TYTUŁ] oraz w siedmiu polach [POLE TEKSTOWE] poniżej należy wpisać wymagane dane. W sekcji II należy podać nazwisko, imię, datę urodzenia i numer PESEL. W polach [DANE] należy wpisać wymagane dane, zaznaczyć płeć i obywatelstwo. Na pytanie [PYTANIE] należy odpowiedzieć "Tak" lub "Nie". Jeśli odpowiedź brzmi "Tak", należy podać adres zamieszkania: województwo, powiat, gminę i miejscowość. Należy również uzupełnić pola adresowe 13-16. W sekcji III w punktach 1, 2 należy zaznaczyć odpowiednią opcję i w razie potrzeby uzupełnić pole tekstowe. W punkcie 3 należy wpisać treść w polu [POLE TEKSTOWE]. W punktach 4 i 5 należy uzupełnić pola tekstowe. Na pytanie w punkcie 6 należy odpowiedzieć "Tak" lub "Nie". W sekcji IV należy zaznaczyć odpowiednią opcję i w razie potrzeby podać nazwę i adres podmiotu oraz czynność. W sekcji V na pytania należy odpowiedzieć "Tak" lub "Nie". W przypadku odpowiedzi twierdzącej na pierwsze pytanie, należy odpowiedzieć na kolejne pytanie. Należy podać datę. W punkcie 3 należy wpisać kod i uzupełnić pola tekstowe oraz daty. Na pytanie 3a należy odpowiedzieć "Tak" lub "Nie". W sekcji VI należy podać imię, nazwisko, dane, podpisać się, podać telefon i adres e-mail. W tabeli nr 1 należy uzupełnić dane w kolumnach zgodnie z opisem. W tabeli nr 2 należy uzupełnić kody i opisy.
- Dane
adres, czynność, dane, data, e-mail, element, firma, imię, kod, kolumna 1, kolumna 2, nazwa, nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej, nazwisko, numer, numer strony, numer załącznika, obywatelstwo, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opis, pole tekstowe, pytanie, płeć, resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego, telefon, tytuł, tytuł części, tytuł sekcji, tytuł tabeli, uwaga 1, uwaga 2, uwaga 3, uwaga 4, uwaga 5
Dokument 'Zgłoszenie choroby przenoszonej drogą płciową' zawiera szczegółowe sekcje dotyczące identyfikacji podmiotu leczniczego, danych osobowych pacjenta oraz zapytań i informacji dotyczących choroby. Formularz ten służy do raportowania przypadków chorób przenoszonych drogą płciową w celu działań profilaktycznych i leczniczych.
- [NUMER STRONY] -
Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki [KOD] Adresat:lekarskiej1) [TYTUŁ] [FIRMA] Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego3) Uwagi: 1) [UWAGA 1] 2) [UWAGA 2] 3) [UWAGA 3] 4) [UWAGA 4] 5) [UWAGA 5] (*) Niepotrzebne skreślić.
Część I. [TYTUŁ CZĘŚCI]
Część II. [TYTUŁ CZĘŚCI]
Część VII. [TYTUŁ CZĘŚCI]
I. [TYTUŁ SEKCJI]
1. Kod [KOD] 2. [OPIS] –
3. [DATA] 4. [DATA] [DATA] [DATA]
5. [TYTUŁ] [POLE TEKSTOWE] [POLE TEKSTOWE] [POLE TEKSTOWE] [POLE TEKSTOWE] [POLE TEKSTOWE] [POLE TEKSTOWE] [POLE TEKSTOWE]
II. [TYTUŁ SEKCJI]1. [NAZWISKO]
2. [IMIĘ] 3. [DATA] 4. [NUMER]
5. [DANE] 6. [Płeć] 7. [Obywatelstwo]
8. [PYTANIE] Tak (w pkt 9–12 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)
Adres miejsca zamieszkania:9. [ADRES] 10. [ADRES] 11. [ADRES]
12. [ADRES] 13. [ADRES] -14. [ADRES] . 15. [ADRES] 16. [ADRES]
- [NUMER STRONY] -
III. [TYTUŁ SEKCJI]
1. [TYTUŁ]:
[OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4] [POLE TEKSTOWE] [OPCJA 5]
2. [TYTUŁ]:
[OPCJA 1] [OPCJA 2] [OPCJA 3] [OPCJA 4] [OPCJA 5] [POLE TEKSTOWE]
3. [TYTUŁ]:[POLE TEKSTOWE]
4. [POLE TEKSTOWE]:
5. [POLE TEKSTOWE]:
6. [PYTANIE]
Tak (wpisać [DANE]):
Nie
IV. [TYTUŁ SEKCJI]
[OPCJA 1]
[OPCJA 2] (podać nazwę i adres podmiotu [NAZWA], do którego skierowano do [CZYNNOŚĆ])
V. [TYTUŁ SEKCJI]
1. [PYTANIE]
Tak Nie
Jeżeli tak, [PYTANIE]
Tak Nie
2. [DATA]
3. [TYTUŁ]
Kod [KOD] – [POLE TEKSTOWE] [DATA] – [POLE TEKSTOWE] [DATA] – [POLE TEKSTOWE] [DATA]
3a. [PYTANIE]
Tak Nie [OPCJA 3]
VI. [TYTUŁ SEKCJI]
1. [IMIĘ] [NAZWISKO] 2. [DANE] 3. [Podpis]
4. [TELEFON] 5. [E-mail]
Tabela nr 1 – [TYTUŁ TABELI]
1. [KOLUMNA 1]: 3. [KOLUMNA 2]:1.1. [ELEMENT]2. [KOLUMNA 1] 3.1. [ELEMENT]2.1 [ELEMENT] 3.2. [ELEMENT]2.2 [ELEMENT]2.3 [ELEMENT] 4. [KOLUMNA 2] 4.1. [ELEMENT]2.4 [ELEMENT] 4.2. [ELEMENT] 4.3. [ELEMENT]2.5 [ELEMENT]2.6 [ELEMENT]2.7 [ELEMENT]2.8 [ELEMENT]2.9 [ELEMENT]2.10 [ELEMENT]2.11 [ELEMENT]2.12 [ELEMENT]
Tabela nr 2 – [TYTUŁ TABELI]
[KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS][KOD] [OPIS]
Formularz 'Zgłoszenie choroby przenoszonej drogą płciową' jest narzędziem umożliwiającym kompleksową rejestrację przypadków chorób przenoszonych drogą płciową. Zgłoszenie to jest istotne dla przeprowadzenia skutecznych działań zapobiegawczych oraz leczniczych w przypadku wystąpienia takich schorzeń.