Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową
- Prawo
medyczne
- Kategoria
formularz
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wypełnienia nazwy dokumentu, która brzmi "Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową". W miejscu przeznaczonym na pieczątkę należy umieścić pieczątkę instytucji. Następnie należy wpisać tytuł dokumentu, który jest taki sam jak nazwa dokumentu. W odpowiednich polach należy uzupełnić nazwę instytucji, miejscowość oraz adres instytucji. Należy również podać identyfikator zakładu. W sekcji I należy wpisać rodzaj zakażenia. Poniżej należy podać metody diagnostyczne, zaznaczając odpowiednie pola lub wpisując inną metodę i materiał diagnostyczny. W sekcji II należy podać dane osoby, której status jest określony w szablonie. Należy wpisać nazwisko, imię, datę urodzenia oraz identyfikator osoby. Jeśli istnieje inny numer identyfikacyjny, należy go również podać. Należy uzupełnić dane demograficzne 1 i 2. Następnie należy podać adres zamieszkania osoby, wpisując kod pocztowy, miejscowość, gminę, ulicę, numer domu i numer lokalu. Jeśli adres korespondencyjny jest inny niż adres zamieszkania, należy go również podać w odpowiednich polach. W sekcji III należy podać inne informacje, takie jak data wykonania czynności, źródło pochodzenia przedmiotu badania, zaznaczając odpowiednią opcję. Należy wskazać, czy czynność będzie podlegała weryfikacji w innej instytucji oraz podać jej nazwę. W sekcji IV należy podać dane zgłaszającego stanowisko, wstawić pieczątkę imienną, podpisać się i podać telefon kontaktowy.
- Dane
adres, czynność, dane demograficzne 1, dane demograficzne 2, data, gmina, identyfikator zakładu, imię, inny nr identyfikacyjny, instytucja, kod, materiał, metoda, metoda 1, metoda 2, metoda 3, miejscowość, nazwa, nazwa dokumentu, nazwisko, numer, numer domu, numer lokalu, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, pieczątka, pieczątka imienna, podpis, przedmiot badania, rodzaj adresu 1, rodzaj adresu 2, rodzaj zakażenia, stanowisko, status, tak/nie, telefon, tytuł dokumentu, ulica, wartość
Dokument 'Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową' zawiera informacje dotyczące diagnozy, danych osobowych pacjenta oraz zgłaszającego, a także inne istotne dane. Zapewniamy rzetelne i kompleksowe informacje, aby ułatwić proces raportowania i dokumentowania wyników badania. Dowiedz się, jak poprawnie wypełnić zgłoszenie i jakie dane są wymagane do zgłoszenia wyniku badania.
[NAZWA DOKUMENTU]
Adresat:[PIECZĄTKA] [TYTUŁ DOKUMENTU]
[INSTYTUCJA]w [MIEJSCOWOŚĆ][ADRES] [IDENTYFIKATOR ZAKŁADU]
[SEKCJA I]
[SEKCJA II]
[SEKCJA III] [SEKCJA IV]
I. ROZPOZNANO
1. [RODZAJ ZAKAŻENIA]Metoda diagnostyczna:
[METODA 1] [METODA 2] [METODA 3]
Inne (wpisać jakie) [METODA] materiał diagnostyczny (wpisać jaki) [MATERIAŁ]
II. DANE OSOBY [STATUS]1. Nazwisko[NAZWISKO]
2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. [IDENTYFIKATOR OSOBY][IMIĘ] / /[DATA] [NUMER]
5. Inny nr Identyfikacyjny 6. [DANE DEMOGRAFICZNE 1] 7. [DANE DEMOGRAFICZNE 2]:[NUMER] [WARTOŚĆ] [WARTOŚĆ]
Adres [RODZAJ ADRESU 1]8. Kod pocztowy 9. Miejscowość[KOD] -[MIEJSCOWOŚĆ]
10. Gmina[GMINA]
11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu[ULICA] [NUMER] [NUMER]
Adres [RODZAJ ADRESU 2] (wypełnić, jeżeli adres [RODZAJ ADRESU 2] jest inny niż adres [RODZAJ ADRESU 1])14. Kod pocztowy 15. Miejscowość[KOD] -[MIEJSCOWOŚĆ]
16. Gmina[GMINA]
17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu[ULICA] [NUMER] [NUMER]
III. INNE INFORMACJE 1. Data [CZYNNOŚĆ] (dd/mm/rrrr) / /[DATA]
2. [PRZEDMIOT BADANIA] pochodziła:
[OPCJA 1] [OPCJA 2]
[OPCJA 3] [OPCJA 4]
3. [CZYNNOŚĆ] będzie podlegało weryfikacji w [INSTYTUCJA] [TAK/NIE]
4. Nazwa [INSTYTUCJA] [NAZWA]
IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO [STANOWISKO]
pieczątka imienna [PIECZĄTKA] podpis [PODPIS] telefon kontaktowy [TELEFON]
Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową to istotny dokument potwierdzający wynik testu diagnostycznego. Zawiera informacje o zakażeniu, danych osobowych pacjenta oraz procedurach postępowania. Dokładne i skrupulatne wypełnienie formularza jest kluczowe dla skutecznej analizy i leczenia pacjenta.