Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku HIV

Prawo: medyczne
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Należy wypełnić formularz drukowanymi literami. W polu "CHOROBĄ" należy wpisać nazwę choroby, w tym przypadku HIV. W polu "URZĄD" należy wpisać nazwę właściwego urzędu, do którego zgłoszenie jest kierowane. W polu "ADRES" należy wpisać adres urzędu. W polu "CZAS" należy wpisać wymagany czas na przekazanie zgłoszenia. W polu "NUMER" należy wpisać numer artykułu i ustępu ustawy. W polu "OKRES" należy wpisać datę wydania ustawy. W polu "PRZEDMIOT USTAWY" należy wpisać tytuł ustawy. W polu "SYGNATURA" należy wpisać sygnaturę Dziennika Ustaw. W polu "MINISTERSTWO" należy wpisać nazwę ministerstwa, które wydało rozporządzenie. W polu "PRZEDMIOT ROZPORZĄDZENIA" należy wpisać tytuł rozporządzenia. W polach "TERYTORIALNY", "FIRMA", "SPECJALIZACJA" i "JEDNOSTKA" należy wpisać odpowiednie dane jednostki zgłaszającej. W polu "CHOROBY" w części I należy ponownie wpisać nazwę choroby, w tym przypadku HIV. W polach "BADANIE" należy zaznaczyć zastosowane metody diagnostyczne lub wpisać inną metodę. W polach dotyczących danych osoby zakażonej należy wpisać dane pacjenta. Pola oznaczone gwiazdką należy wypełnić nawet w przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta. W przypadku zastrzeżenia danych, w polach imię i nazwisko należy wpisać inicjały lub hasło, a w polach adresowych - województwo i miasto/wieś. W polu "DOKUMENT" należy wpisać numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. W części III należy podać informacje dotyczące pobrania próby i ewentualnej weryfikacji rozpoznania. W części IV należy podać dane osoby zgłaszającej, jej pieczątkę, podpis i telefon kontaktowy. Należy pamiętać o pieczątce laboratorium na górze formularza.
Dane: adres, adres szpitala, badanie, choroba, czas, data, data pobrania próby, firma, gmina, imię, imię i nazwisko zgłaszającego, informacja, inny numer identyfikacyjny, instytucja, jednostka, kod pocztowy, miejscowość, ministerstwo, narodowość, nazwa, nazwisko, nr domu, nr lokalu, numer, numer dokumentu, okres, podpis, przedmiot rozporządzenia, przedmiot ustawy, płeć, specjalizacja, stanowisko, sygnatura, telefon, terytorialny, ulica, urząd, wiek

Dokument 'Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku HIV' jest formularzem umożliwiającym potwierdzenie zakażenia chorobą. Dokument zawiera sekcje dotyczące danych pacjenta, rozpoznania, informacji dodatkowych oraz danych zgłaszającego. Wypełnienie formularza jest konieczne do przekazania zgłoszenia do odpowiednich urzędów w określonym czasie i zgodnie z przepisami prawa.

Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego

pieczątka laboratorium

Adresat:

potwierdzającego zakażenie [CHOROBĄ] (1)

[URZĄD]

w [ADRES]

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu opieki

zdrowotnej/laboratorium (2)

Uwaga:

(1)

Zgłoszenia należy przekazać w ciągu [CZAS] od chwili rozpoznania zakażenia do [URZĄD] zgodnie z art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [OKRES] o [PRZEDMIOT USTAWY] (Dz. U.

Nr [NUMER], poz. [NUMER], z późn. zm.).

(2)

Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem [MINISTERSTWO] z dnia [OKRES] w sprawie [PRZEDMIOT ROZPORZĄDZENIA] (Dz. U. Nr [NUMER], poz. [NUMER],

z późn. zm.) oraz decyzją o rejestracji zakładu.

(3)

w przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wypełnić wyłącznie pola oznaczone gwiazdką w sposób zgodny

z instrukcją.

(4)

W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wpisać INICJAŁY imienia i nazwiska lub HASŁO.

(5)

Wypełniają laboratoria, w przypadku gdy nr [DOKUMENT] nie został nadany, wpisywany jest wówczas nr [DOKUMENT], [DOKUMENT] lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

(6)

W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast miejscowości należy wpisać nazwę województwa.

(7)

W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast nazwy gminy należy wpisać MIASTO lub WIEŚ.

Część I. [TERYTORIALNY]

Część II. [FIRMA] (3)

Część III. [SPECJALIZACJA]

[JEDNOSTKA]

I. ROZPOZNANO

2. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)

1. [CHOROBY]:

/ /

Metoda diagnostyczna:

[BADANIE] [BADANIE] [BADANIE] [BADANIE]

Inne (wpisać jakie) [BADANIE]

II. DANE OSOBY ZAKAŻONEJ (3)

1. Nazwisko (4)*

[NAZWISKO]

2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr [DOKUMENT]

[IMIĘ] [DATA] [NUMER]

/ /

5. Inny nr Identyfikacyjny (5) 6. Płeć (M, K) * 7. Wiek * 8. Obywatelstwo: *

[NUMER] [PŁEĆ] [WIEK] [NARODOWOŚĆ]

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

9. Kod pocztowy 10. Miejscowość (6) *

[KOD] [MIEJSCOWOŚĆ]

11. Gmina (7) *

[GMINA]

12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu

[ULICA] [NUMER] [NUMER]

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania/czasowego pobytu)

15. Kod pocztowy 16. Miejscowość

[KOD] [MIEJSCOWOŚĆ]

17. Gmina

[GMINA]

18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu

[ULICA] [NUMER] [NUMER]

III. INNE INFORMACJE 1. Data pobrania próby (dd/mm/rrrr)

[DATA]

/ /

2. Badana próba pochodziła:

od chorego hospitalizowanego, adres szpitala [ADRES] [INFORMACJA]

[INFORMACJA]

3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w [INSTYTUCJA] TAK NIE

4. Nazwa [INSTYTUCJA] [NAZWA]

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO [STANOWISKO]

pieczątka imienna [IMIĘ] [NAZWISKO] podpis [PODPIS] telefon kontaktowy [TELEFON]

Formularz 'Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku HIV' zawiera istotne informacje dotyczące pacjenta i procedur związanych z potwierdzeniem zakażenia. Poprawnie wypełniony dokument jest ważny dla dalszych działań diagnostycznych i profilaktycznych.