Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu BCG

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Instrukcja: Dokument należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu: "Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu BCG". Następnie należy uzupełnić dane placówki opieki zdrowotnej, wstawiając nadruk lub pieczątkę z nazwą firmy, adresem, numerem telefonu i numerem REGON. W polu adresata należy wpisać właściwy urząd i jego adres. W części I, zatytułowanej "Identyfikacja placówki opieki zdrowotnej", należy uzupełnić kod resortowy i powtórzyć numer REGON. W części II, "Dane osoby, u której wystąpił NOP", należy podać imię, nazwisko, datę urodzenia, numer identyfikacyjny oraz adres zamieszkania osoby, u której wystąpił niepożądany odczyn poszczepienny. W części III, "Informacje o szczepieniu", należy wpisać nazwę szczepionki podejrzanej o wywołanie NOP, jej opis (np. numer serii, data ważności), okres ważności, powód podania szczepionki oraz datę szczepienia i datę wystąpienia NOP. W części IV, "NOP po szczepieniu (opis)", należy szczegółowo opisać objawy NOP, podając ich lokalizację, ilość, oraz odpowiadając na pytania zawarte w formularzu. Należy również podać kwalifikację NOP oraz dodatkowy opis zdarzenia. W tej części należy również podać dane osoby zgłaszającej NOP, wraz z adresem i telefonem miejsca pracy, imieniem, nazwiskiem, pieczątką/nadrukiem oraz podpisem. W części V, "Wypełnia pielęgniarka/położna w miejscu szczepienia", należy uzupełnić dane o środku (szczepionce) i szczepieniu, takie jak nazwa, producent, numer serii, data ważności, liczba jednostek w opakowaniu, wielkość dawki, sposób podania, warunki przechowywania, temperaturę w miejscu przechowywania oraz zaznaczyć, czy środek był przechowywany prawidłowo i czy zachowano zasady aseptyki podczas szczepienia. Należy również podać imię i nazwisko osoby wykonującej szczepienie oraz adres i telefon punktu szczepień. W części VI, "Wypełnia pracownik PSSE", należy podać adres PSSE, liczbę osób zaszczepionych na danym terenie tą samą serią szczepionki, informacje o wystąpieniu NOP u innych osób zaszczepionych tą samą serią, informacje o hospitalizacji osoby, u której wystąpił NOP, stan zdrowia tej osoby, oraz opinię pracownika PSSE na temat przyczyny NOP. Na końcu należy zweryfikować kwalifikację NOP i uzupełnić dane osoby wypełniającej tę część formularza.
Dane: adres, czynność, dane, data, data ważności, firma, ilość 1, ilość 2, ilość 3, imię, instytucja, jednostka, kod, kwalifikacja 1, kwalifikacja 2, kwalifikacja 3, kwalifikacja 4, lokalizacja 1, lokalizacja 2, lokalizacja 3, miejsce 1, miejsce 2, miejsce 3, nazwa, nazwisko, numer identyfikacyjny, objaw 1, objaw 10, objaw 2, objaw 3, objaw 4, objaw 5, objaw 6, objaw 7, objaw 8, objaw 9, okres, opis 1, opis 2, osoba, powód 1, powód 2, producent, przykład, przypis 1, przypis 2, przypis 3, przypis 4, pytanie, regon, sposób, sposób 1, stan, sygnatura, telefon, urząd, wielkość, zasady, zdarzenie, środek

Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu BCG jest dokumentem przeznaczonym do zgłaszania niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG. Dokument ten zawiera sekcje dotyczące identyfikacji placówki opieki zdrowotnej, danych osoby, u której wystąpił niepożądany odczyn, informacji o podejrzanej czynności oraz szczegółowy opis zdarzenia i objawów. Zawiera także sekcje dotyczące danych o środku i czynności, wypełnienia przez personel medyczny oraz kwalifikacji zgłoszenia.

[NAZWA DOKUMENTU]

Nadruk lub pieczątka obejmujące nazwę([FIRMA]), [ADRES], [TELEFON] i [REGON]placówki opieki zdrowotnej

Adresat:[URZĄD]w [ADRES]

I. IDENTYFIKACJA PLACÓWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ

KOD RESORTOWY [REGON][KOD] [KOD]

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁ [ZDARZENIE]

[IMIĘ] [NAZWISKO] [DATA][NUMER IDENTYFIKACYJNY][ADRES] zamieszkania:[ADRES][ADRES] [ADRES] [ADRES]

III. INFORMACJE O [CZYNNOŚCI]

[CZYNNOŚĆ] podejrzana o wywołanie [ZDARZENIE]: [NAZWA] [OPIS 1]: [OPIS 2]: [OKRES] [POWÓD 1] [POWÓD 2] [OKRES]

[DATA] [CZYNNOŚCI]: / / [OKRES] :[DATA] wystąpienia [ZDARZENIA]: / / [OKRES] :

IV. [ZDARZENIE] PO [CZYNNOŚCI] ([OPIS]) [OBJAW 1] [OBJAW 2] [OBJAW 3] [DANE].................................. [MIEJSCE 1]: [LOKALIZACJA 1] [LOKALIZACJA 2] [LOKALIZACJA 3] inne (jakie?)......................................................... Ilość: [ILOŚĆ 1] [ILOŚĆ 2] [ILOŚĆ 3] [OBJAW 4] Z [PYTANIE]? Tak Nie [OBJAW 5] [OBJAW 6] Z [PYTANIE]? Tak Nie [OBJAW 7] [OBJAW 8] [OBJAW 9] [OBJAW 10] KWALIFIKACJA: [KWALIFIKACJA 1] [KWALIFIKACJA 2] [KWALIFIKACJA 3] Opis [ZDARZENIA], dodatkowe dane (można wykonać w postaci załącznika) ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... Osoba zgłaszająca: ([ADRES] i [TELEFON] miejsca pracy) ................................................................................................... nadruk lub pieczątka obejmujące ................................................................................................................................................................................ [IMIĘ] i [NAZWISKO] i [SYGNATURA] ................................................................................................................................................................................ oraz ................................................................................................................................................................................ jego podpis: .......................................................................................................................................................................................................................................

V. WYPEŁNIA [STANOWISKO] W MIEJSCU [CZYNNOŚCI]

DANE O [ŚRODEK] I [CZYNNOŚCI]Nazwa [ŚRODEK] ..............................................................................................................................................................................................................Producent .............................................................................................................................................................................................................................[SYGNATURA].................................................... [DATA] ważności ............................................................................................................................Liczba [JEDNOSTKA] w opakowaniu ........................... [WIELKOŚĆ] [JEDNOSTKA] [CZYNNOŚCI]......................................................................................................[SPOSÓB] [CZYNNOŚCI]: [SPOSÓB 1] inna- jaka?........................................Warunki przechowywania [ŚRODEK] przed [CZYNNOŚCIĄ]: [MIEJSCE 1] [MIEJSCE 2] [MIEJSCE 3] inne ..........................................................................Temperatura w miejscu przechowywania (zmierzyć i podać).................................................................................................................................................. [ŚRODEK] przechowywany prawidłowo Tak NieZachowane zasady [ZASADY] podczas [CZYNNOŚCI] Tak NiePoprawna technika [CZYNNOŚCI] (np. [PRZYKŁAD]) Tak Nie Inne (opisać)......................................................................................................................................................................................................... Uwagi....................................................................................................................................................................................................................[IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby [CZYNNOŚĆ]: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................[ADRES] i [TELEFON] punktu [CZYNNOŚCI]........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. WYPEŁNIA PRACOWNIK [INSTYTUCJA][ADRES] ..................................................................... [ADRES] ................................................................................................................................Ile osób ogółem [CZYNNOŚĆ] na danym terenie tą samą serią [ŚRODEK]? .....................................................................................................................Czy wystąpiły [ZDARZENIA] u innych osób [CZYNNOŚĆ] tą serią [ŚRODEK]? Nie Tak U ilu? ..............................Czy [OSOBA] było hospitalizowane w związku z [ZDARZENIE]? Nie Tak Liczba dni hospitalizacjiStan zdrowia [OSOBA] w [OKRES] od rozpoznania [ZDARZENIE]: [OSOBA] jest nadal leczone [MIEJSCE] [MIEJSCE] [STAN] [STAN] Jakie? ..................................................................................................................................................................... Inne. Jakie? ...................................................................................................................................................................................... [STAN] [DATA] [STAN] / /Czy wg opinii pracownika [INSTYTUCJA] [ZDARZENIE] wystąpił w wyniku: [POWÓD]? (proszę opisać poniżej) Tak Nie Inne........................................................................................................................................................................................................................ Uwagi.................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Weryfikacja kwalifikacji: bez zmiany kwalifikacji zmiana kwalifikacji [KWALIFIKACJA 1] [KWALIFIKACJA 2] [KWALIFIKACJA 3] [KWALIFIKACJA 4] ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Wypełnił: [IMIĘ], [NAZWISKO] i podpis pracownika [INSTYTUCJA][PRZYPIS 1][PRZYPIS 2][PRZYPIS 3][PRZYPIS 4]

Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu BCG to ważny dokument służący rejestracji przypadków niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG. Dzięki szczegółowym informacjom zawartym w nim możliwe jest kompleksowe zgłoszenie i zarejestrowanie zdarzenia, co przyczynia się do bieżącego monitorowania bezpieczeństwa szczepień.