Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego

Prawo

medyczne

Kategoria

formularz

Instrukcja

[ERROR]

Dane

Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego zawiera sekcje dotyczące identyfikacji placówki opieki zdrowotnej, danych pacjenta, szczegółów dotyczących szczepienia oraz reakcji organizmu. Istnieje możliwość opisania reakcji miejscowych i ogólnych, a także ewentualnych powikłań. Formularz wymaga uzupełnienia danych o szczepionce, warunkach przechowywania oraz informacji o przebiegu szczepienia. Część informacji dotyczy także kwalifikacji związanej z odczynem poszczepiennym.

[Nazwa dokumentu]

Adresat:[Pieczątka/Nadruk placówki]                                                                                      [Nazwa formularza]                                                                                      w [Adres]

I. IDENTYFIKACJA PLACÓWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ

[Kod resortowy]                                                                                         [REGON]                                                                                         [Kod położenia placówki]                                                                                         [Kod jednostki organizacyjnej]

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁ NOP

[Imię]                                                                                       [Nazwisko]                                                                                        [Data][PESEL][Adres]:[Adres][Adres]                                                                                                                                                      [Adres]            [Adres]

III. INFORMACJE O SZCZEPIENIU

Szczepionka podejrzana o wywołanie odczynu:          [Nazwa szczepionki 1]       [Nazwa szczepionki 2]      [Nazwa szczepionki 3]         [Nazwa szczepionki 4]       [Nazwa szczepionki 5]  [Nazwa szczepionki 6]   [Nazwa szczepionki 7]    [Nazwa szczepionki 8]            [Nazwa szczepionki 9]      [Nazwa szczepionki 10]      [Nazwa szczepionki 11]     inna (jaka?).......................[Data]               [Okres]      :      [Data]                [Okres]          [Okres]      :

IV. [Tytuł sekcji dotyczącej NOP - zależny od rodzaju szczepionki]

  [Reakcja miejscowa 1]  [Opis reakcji miejscowej 1]         [Stopień nasilenia 1]            [Stopień nasilenia 2]                             [Stopień nasilenia 3]            [Czas trwania]

   [Reakcja miejscowa 2]    [Typ 1]    [Typ 2]. Wynik posiewu ............................................................   [Reakcja miejscowa 3].

  [Reakcja ogólna 1]  [Nazwa reakcji ogólnej 1] - [Parametr]    [Zakres 1]         [Zakres 2]       [Zakres 3]       [Zakres 4]        [Zakres 5]        [Zakres 6]          [Czas trwania]                 [Czas trwania 1]      [Czas trwania 2]      [Czas trwania 3]       [Czas trwania 4]

   [Reakcja ogólna 2]            [Typ 1]          [Typ 2]              [Częstotliwość 1]     [Częstotliwość 2]

   [Reakcja ogólna 3]    [Objaw 1]      [Objaw 2]        [Objaw 3]    [Objaw 4]            [Objaw 5]                    [Objaw 6]      [Objaw 7] (jakich?.........................................................................)                    [Objaw 8]

   [Reakcja ogólna 4]   [Reakcja ogólna 5]   [Reakcja ogólna 6]                [Stopień nasilenia 1]             [Stopień nasilenia 2]   ([Opis])

   [Reakcja ogólna 7]   [Reakcja ogólna 8]   [Reakcja ogólna 9]   [Reakcja ogólna 10]          [Stopień nasilenia 1]           [Stopień nasilenia 2]

  [Powikłanie 1]                                             ([Opis])

   [Powikłanie 2]                         [Powikłanie 3]   [Powikłanie 4]                  [Powikłanie 5]   [Powikłanie 6]                  [Powikłanie 7]. [Parametr]...................   [Powikłanie 8]                                 Inne - proszę opisać (miejsce na opis po drugiej stronie)   [Powikłanie 9]   [Powikłanie 10]

KWALIFIKACJA:        [Kwalifikacja 1]             [Kwalifikacja 2]            [Kwalifikacja 3]

Opis odczynu, dodatkowe dane (można wykonać w postaci załącznika)..........................................................................................................................................................................................................................................

Osoba zgłaszająca: ([Adres] i [Telefon] miejsca pracy) ....................................................................................................... [Pieczątka/Nadruk i podpis]

V. WYPEŁNIĆ W MIEJSCU SZCZEPIENIADANE O SZCZEPIONCE I SZCZEPIENIU                                      [Data]                  [Liczba dawek]       [Objętość dawki]        [Miejsce podania][Nazwa szczepionki]       [Dawka]                     [Producent]

[Droga podania]:          [Droga podania 1]     [Droga podania 2]      [Droga podania 3]       [Droga podania 4]    inna (jaka?) ...........................Warunki przechowywania szczepionki przed szczepieniem:              [Warunki przechowywania 1]         [Warunki przechowywania 2]                                                  [Warunki przechowywania 3]        inne ...........................................................................Temperatura w miejscu przechowywania (zmierzyć i podać)..........................................,....................................................................................................[Czynność 1]                               [Tak/Nie]      [Tak/Nie][Czynność 2]                      [Tak/Nie]      [Tak/Nie][Czynność 3]                  [Tak/Nie]      [Tak/Nie]      Inne (opisać)...........................................................................................................................................................................................................      Uwagi.....................................................................................................................................................................................................................Czy w przeszłości u dziecka wystąpił odczyn poszczepienny?             [Tak/Nie]        [Tak/Nie]     Po jakiej szczepionce?.....................................[Imię i nazwisko osoby szczepiącej]: ............................................................................................................................................................[Adres i telefon punktu szczepień].....................................................................................................................................................................................

VI. WYPEŁNIA PRACOWNIK PSSE[Adres] ........................................................................... [Adres] .......................................................................................................................[Pytanie 1] .........................................................................................................................[Pytanie 2]                      [Tak/Nie]          [Tak/Nie]        [Dodatkowe informacje][Pytanie 3]            [Tak/Nie]          [Tak/Nie]        [Dodatkowe informacje]Stan zdrowia dziecka w [Okres] po rozpoznaniu odczynu poszczepiennego:          [Stan 1]        [Miejsce 1]            [Miejsce 2]          [Stan 2]          [Stan 3]. Jakie?....................................................................................................................................................................          Inne. Jakie?.....................................................................................................................................................................................                   [Stan 4]         [Data]     Czy wg opinii pracownika [Nazwa instytucji] niepożądany odczyn poszczepienny wystąpił w wyniku:   [Przyczyna 1]? (proszę opisać poniżej)                             [Tak/Nie]      [Tak/Nie]   Inne .......................................................................................................................................................................................................................   Uwagi....................................................................................................................................................................................................................

    Weryfikacja kwalifikacji: [Weryfikacja]                                                   Wypełnił: [Imię, nazwisko i podpis pracownika][Dodatkowe informacje]

Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego zawiera istotne sekcje dotyczące identyfikacji placówki opieki zdrowotnej, danych pacjenta, szczepienia oraz reakcji organizmu. Wymaga także informacji o szczepionce, warunkach przechowywania oraz kwalifikacji związanej z incydentem poszczepiennym.