Zgłoszenie zachorowania na chorobę zakaźną

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Na początku należy wypełnić nagłówek dokumentu. W miejscu [NAZWA DOKUMENTU] wpisz "Zgłoszenie zachorowania na chorobę zakaźną". Następnie w polu [INSTYTUCJA] umieść pieczątkę instytucji zgłaszającej zachorowanie. W polu [NAZWA FORMULARZA] wpisz nazwę formularza, jeśli jest ona określona. W polu [STATUS ZACHOROWANIA] wpisz status zachorowania, np. "podejrzenie" lub "potwierdzenie". W polu [INSTYTUCJA] powtórz nazwę instytucji, do której kierowane jest zgłoszenie. W polu [NAZWA CHOROBY] wpisz nazwę choroby zakaźnej. W polu [KOD IDENTYFIKACYJNY] wpisz odpowiedni kod identyfikacyjny, jeśli jest wymagany. Części I, II, III i VIII, oznaczone jako [DANE], należy wypełnić zgodnie z wytycznymi właściwymi dla danego formularza. W sekcji I należy wpisać odpowiedni [KOD], jego [OPIS] oraz [DATĘ]. Należy zaznaczyć odpowiednie [KRYTERIUM] wybierając jedną z opcji [OPCJA 1], [OPCJA 2], [OPCJA 3], [OPCJA 4] lub [OPCJA 5]. W przypadku wyboru [OPCJA 3] należy dodatkowo wpisać jej specyfikację. W sekcji II należy podać [NAZWISKO], [IMIĘ], [DATĘ], [IDENTYFIKATOR] oraz pozostałe wymagane [DANE]. Należy podać adres [TYP ADRESU], w tym [KOD POCZTOWY], [MIEJSCOWOŚĆ], [GMINĘ], [ULICĘ], [NUMER DOMU] oraz [NUMER LOKALU]. Jeśli zachodzi [WARUNEK], należy wypełnić dodatkowy adres [TYP ADRESU] z [KODEM POCZTOWYM], [MIEJSCOWOŚCIĄ], [GMINĄ], [ULICĄ], [NUMEREM DOMU] i [NUMEREM LOKALU]. Jeśli występuje [WARUNEK] dotyczący [GRUPY], należy podać dodatkowy numer dokumentu tożsamości. W sekcji III należy wpisać [DATĘ] [OPIS DATY] oraz odpowiedzieć na [PYTANIE] zaznaczając "Tak" lub "Nie". Jeśli odpowiedź brzmi "Tak", należy podać wymagane [DANE]. Należy uzupełnić [DANE] (dla dzieci specyficzne [DANE]). Na pytania 4 i 5 należy odpowiedzieć "Tak" lub "Nie". W przypadku odpowiedzi "Tak" na pytanie 5, należy podać [DANE] i [ADRES]. W sekcji IV należy podać [DANE], [ADRES] (w tym [MIEJSCOWOŚĆ], [ULICĘ], [NUMER DOMU], [NUMER LOKALU] oraz [TELEFON]) oraz złożyć podpis.

Dane

adres, dane, data, gmina, grupa, identyfikator, imię, instytucja, kod, kod identyfikacyjny, kod pocztowy, kryterium, miejscowość, nazwa choroby, nazwa dokumentu, nazwa formularza, nazwisko, numer domu, numer lokalu, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opis, opis daty, pytanie, status zachorowania, telefon, typ adresu, ulica, warunek

Zgłoszenie zachorowania na chorobę zakaźną to ważny dokument skierowany do instytucji, dotyczący przypadków statusu zachorowania na instytucji z powodu nazwy choroby. Formularz Oświadczenie o zachorowaniu zawiera istotne sekcje, m.in. dotyczące sekcji, sekcji i sekcji, które wymagają szczegółowego uzupełnienia informacji personalnych, adresowych oraz danych medycznych.

[NAZWA DOKUMENTU]

Pieczątka [INSTYTUCJA]:                               Formularz [NAZWA FORMULARZA] Adresat:                                                                     [STATUS ZACHOROWANIA] na [INSTYTUCJA] w                                                                                [NAZWA CHOROBY]

[KOD IDENTYFIKACYJNY]

Część l. [DANE]

Część II. [DANE]

Część III. [DANE]

Część VIII. [DANE]

I. [SEKCJA] 1. [KOD]    2. [OPIS]                                                       3. [DATA]                                                                          /     / 4. Podstawa [KRYTERIUM] (zaznaczyć)   [OPCJA 1]        [OPCJA 2]                   [OPCJA 3] (wpisać jakie)   [OPCJA 4]                     [OPCJA 5]

II. [SEKCJA] 1 . [NAZWISKO]

2. [IMIĘ]                                      3. [DATA]    4. [IDENTYFIKATOR]                                            /     / 5. [DANE]    6. [DANE]   7. [DANE]

Adres [TYP ADRESU] 8. [KOD POCZTOWY]      9. [MIEJSCOWOŚĆ]      - 10. [GMINA]

11. [ULICA]                                             12. [NUMER DOMU]      13. [NUMER LOKALU]

Adres [TYP ADRESU] (wypełnić, jeżeli adres [WARUNEK]) 14. [KOD POCZTOWY]      15. [MIEJSCOWOŚĆ]      - 16. [GMINA]

17. [ULICA]                                             18. [NUMER DOMU]      19. [NUMER LOKALU]

*Wypełnić w przypadku [WARUNEK] (w tym [GRUPA]), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

III. [SEKCJA] 1 . [DATA]          /    / [OPIS DATY] 2. [PYTANIE]      Tak          Nie Jeżeli tak, podać [DANE] ([DANE]) i [DANE] ([DANE]) 3. [DANE] (dla dzieci: [DANE]) 4. [OPIS]       Tak          Nie 5. [OPIS]            Tak          Nie Jeżeli tak, podać [DANE] i [ADRES]

IV. [SEKCJA] 1. [DANE]   2. [ADRES]         3. Podpis                   [MIEJSCOWOŚĆ]                   [ULICA]                   [NUMER DOMU]      [NUMER LOKALU]                   [TELEFON]

Zgłoszenie zachorowania zawiera kompleksowe informacje dotyczące przypadków statusu zachorowania na instytucji, w tym dane personalne, medyczne oraz adresowe. Uzupełnienie wszystkich sekcji jest istotne dla prawidłowego przetworzenia dokumentu.