Zgoda na zabieg medycyny estetycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Zgoda na zabieg medycyny estetycznej". Następnie należy uzupełnić dane osobowe pacjenta: imię, nazwisko, PESEL oraz adres. W kolejnych polach należy szczegółowo opisać wszystkie planowane czynności medycyny estetycznej. W każdym z punktów oświadczenia, w miejscu oznaczonym jako [CZYNNOŚCI], należy wpisać nazwę konkretnej czynności, której dotyczy dany punkt. W przypadku powtarzających się odniesień do [CZYNNOŚCI] w ramach jednego punktu, należy konsekwentnie używać tej samej nazwy czynności. W piątym punkcie pierwszego oświadczenia, w miejscu oznaczonym jako [PARAMETR 1], należy wpisać konkretny parametr, który może wpłynąć na efekt zabiegu, np. "typ skóry". W tym samym punkcie należy również uzupełnić [CZYNNIK 1] i [CZYNNIK 2] o dodatkowe czynniki wpływające na rezultat zabiegu. Po uzupełnieniu pierwszego oświadczenia, pacjent powinien złożyć swój podpis oraz wpisać datę. Lekarz udzielający informacji również składa swój podpis i wpisuje datę. W drugim oświadczeniu, w miejscu oznaczonym jako [CZYNNOŚCI], należy ponownie wpisać nazwę konkretnej czynności, której dotyczy zgoda. W drugim punkcie drugiego oświadczenia należy określić typ dokumentacji, która będzie wykonywana. W trzecim punkcie drugiego oświadczenia należy uzupełnić informację czego dotyczy informacja przekazana pacjentowi, wpisując odpowiednią treść w miejsce [CZEGOŚ]. Po uzupełnieniu drugiego oświadczenia, pacjent i lekarz ponownie składają swoje podpisy i wpisują datę.

Dane

adres, czegoś, czynnik 1, czynnik 2, czynności, data, imię, nazwisko, opis czynności 1, opis czynności 2, opis czynności 3, opis czynności 4, opis czynności 5, opis czynności 6, parametr 1, pesel, typ dokumentacji

Zgoda na zabieg medycyny estetycznej to dokument, który zawiera oświadczenia pacjenta dotyczące zgody na przeprowadzenie określonych czynności. Oświadczenia te dotyczą m.in. informacji o przeciwwskazaniach, możliwych działaniach niepożądanych oraz efektach zabiegu. Pacjent potwierdza także zrozumienie przekazanych informacji oraz wyraża zgodę na wykonanie czynności. Dokument zawiera również sekcję dotyczącą przygotowań przed i po zabiegu. Wartościowe informacje dla wszystkich pacjentów planujących poddanie się zabiegowi medycyny estetycznej.

[NAZWA DOKUMENTU]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[ADRES]

Rodzaj planowanych czynności:

[OPIS CZYNNOŚCI 1]

[OPIS CZYNNOŚCI 2]

[OPIS CZYNNOŚCI 3]

[OPIS CZYNNOŚCI 4]

[OPIS CZYNNOŚCI 5]

[OPIS CZYNNOŚCI 6]

OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o:

   – przeciwwskazaniach do przeprowadzenia [CZYNNOŚCI],

   – technice i sposobie przeprowadzenia [CZYNNOŚCI],

   – możliwych działaniach niepożądanych oraz powikłaniach związanych z [CZYNNOŚCIĄ],

   – możliwych do osiągnięcia efektach w moim przypadku,

   – sposobie mojego postępowania po przeprowadzeniu [CZYNNOŚCI],

   – czasie utrzymywania się osiągniętego rezultatu.

2. Udzielone mi informacje dotyczące planowanych [CZYNNOŚCI], w szczególności związanego z nimi ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań, są dla mnie zrozumiałe i nie budzą żadnych wątpliwości.

3. Miałam(-em) możliwość zadawania pytań dotyczących [CZYNNOŚCI] i z prawa tego skorzystałam(-em) – uzyskałam(-em) odpowiedzi, które są dla mnie zrozumiałe i jasne.

4. Nie zataiłam(-em) i nie pominęłam(-ąłem) istotnych informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia, wszelkiego typu alergiach, chorobach przewlekłych, przypadkach zasłabnięcia lub utraty przytomności czy przyjmowanych lekach – mam świadomość, że zatajenie takich informacji może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie mojego zdrowia.

5. Mam świadomość, że możliwe do osiągnięcia efekty [CZYNNOŚCI] nie mogą zostać określone w sposób ścisły przed [CZYNNOŚCIĄ] – nie są identyczne w przypadku każdego pacjenta – gdyż wynika to ze specyfiki planowanej [CZYNNOŚCI] i wielu innych czynników, m.in. mojego stanu zdrowia, wieku, [PARAMETR 1], przyjmowanych leków, [CZYNNIK 1], [CZYNNIK 2] itd.

[DATA]                                              [DATA]

(podpis pacjenta)                                    (podpis lekarza udzielającego informacji)

OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Wyrażam zgodę na wykonanie [CZYNNOŚCI].

2. Wyrażam zgodę na wykonywanie dokumentacji [TYP DOKUMENTACJI] przed rozpoczęciem, w toku [CZYNNOŚCI] i po ich zakończeniu.

3. Została mi przekazana szczegółowa informacja na temat sposobu przygotowania się do [CZYNNOŚCI] w warunkach domowych oraz informacja na temat [CZEGOŚ], jakie powinny zostać zastosowane przed [CZYNNOŚCIĄ] i po [CZYNNOŚCI].

4. Mam świadomość, że pominięcie przygotowań do wykonania [CZYNNOŚCI] w warunkach domowych, jak również niestosowanie się do zaleceń po [CZYNNOŚCI] może negatywnie wpłynąć na efekt [CZYNNOŚCI].

[DATA]                                              [DATA]

(podpis pacjenta)                                    (podpis lekarza udzielającego informacji)

Zgoda na zabieg medycyny estetycznej - pełne oświadczenie pacjenta i zgoda na wykonanie czynności. Dokument zawiera kluczowe informacje dotyczące procedury oraz ryzyka związanego z zabiegiem. Podpisanie zgody jest ważnym etapem przed przystąpieniem do medycznych działań. Wszystkie klauzule oświadczenia są jasne i precyzyjne, co pomaga uniknąć nieporozumień.