Zgoda na znieczulenie

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

W szablonie "Zgoda na znieczulenie" należy uzupełnić imię i nazwisko pacjenta w wyznaczonych miejscach. Następnie należy wpisać numer PESEL pacjenta. W kolejnym polu należy podać wiek pacjenta. Należy również uzupełnić informację o wadze pacjenta. W polu "Proponowany rodzaj znieczulenia" należy wpisać rodzaj znieczulenia, na które pacjent wyraża zgodę. Po zapoznaniu się z informacjami zawartymi w oświadczeniu i upewnieniu się, że są one zrozumiałe, pacjent powinien podpisać dokument i wpisać datę podpisania.

Dane

data, imię, nazwisko, pesel, rodzaj znieczulenia, waga, wiek

Zgoda na znieczulenie to dokument, w którym pacjent wyraża zgodę na wykonanie zaleconego znieczulenia. Dokument zawiera m.in. informacje dotyczące przygotowania do znieczulenia, przebiegu, ewentualnych powikłań oraz konieczności udzielenia uczciwych informacji o stanie zdrowia. Pacjent potwierdza zrozumienie ryzyka oraz wyraża zgodę na proponowaną metodę znieczulenia.

ZGODA NA ZNIECZULENIE

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

Wiek: [WIEK]

Waga: [WAGA]

Proponowany rodzaj znieczulenia: [RODZAJ ZNIECZULENIA]

OŚWIADCZAM, ŻE:

   1. Zostały mi udzielone podstawowe informacje dotyczące:

      – różnych metod znieczulenia do zabiegów;

      – sposobu przygotowania się do znieczulenia;

      – przebiegu znieczulenia;

      – możliwych powikłań;

      – możliwych następstw ewentualnej rezygnacji z proponowanej metody

          znieczulenia.

   2. Udzielone mi informacje, w szczególności związane z ryzykiem i możliwością

      wystąpienia powikłań, są dla mnie zrozumiałe i nie budzą żadnych wątpliwości.

   3. Miałam(-em) możliwość zadawania pytań dotyczących ww. informacji i z prawa

      tego skorzystałam(-em) – uzyskałam(-em) odpowiedzi, które są dla mnie zrozumiałe

      i jasne.

   4. Nie zataiłam(-em) i nie pominęłam(-ąłem) istotnych informacji o moim stanie

      zdrowia – mam świadomość, że zatajenie takich informacji może spowodować

      negatywne konsekwencje w zakresie mojego zdrowia.

   5. Wyrażam zgodę na wykonanie rekomendowanego u mnie ww. sposobu

      znieczulenia.

[DATA]

(data, podpis pacjenta)

Zgoda na znieczulenie to ważny dokument potwierdzający świadomą zgodę pacjenta na zalecane znieczulenie. Poprawnie wykonany dokument zapewnia bezpieczeństwo i przejrzystość dla obu stron. Dokładna dokumentacja chroni pacjenta oraz personel medyczny.