Zgoda na zabieg medyczny o podwyższonym ryzyku

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: W polu IMIĘ należy wpisać imię pacjenta. W polu NAZWISKO należy wpisać nazwisko pacjenta. W polu PESEL/IDENTYFIKATOR należy wpisać numer PESEL pacjenta lub inny identyfikator. W polu OPIS ZABIEGU należy wpisać dokładny opis planowanego zabiegu medycznego lub metody diagnostycznej. W pierwszym akapicie pod oświadczeniem pacjent potwierdza swoją zgodę na niezbędne procedury medyczne. W drugim akapicie pacjent potwierdza, że rozumie możliwość zmiany zakresu zabiegu w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia. W trzecim akapicie pacjent potwierdza, że został poinformowany o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu i proponowanych metodach leczenia. W czwartym akapicie pacjent potwierdza, że lekarz wyjaśnił mu cel, przebieg, spodziewane skutki i możliwe powikłania zabiegu. W piątym akapicie pacjent potwierdza, że został poinformowany o alternatywnych metodach leczenia. W szóstym akapicie pacjent potwierdza, że został poinformowany o skutkach odroczenia lub odmowy leczenia. W siódmym akapicie pacjent potwierdza, że miał możliwość zadawania pytań i otrzymał satysfakcjonujące odpowiedzi. W ósmym akapicie pacjent potwierdza, że przekazał lekarzowi wszystkie istotne informacje o swoim stanie zdrowia. W dziewiątym akapicie pacjent potwierdza, że został poinformowany o konsekwencjach zatajenia informacji o stanie zdrowia. W polu DATA należy wpisać datę podpisania zgody. W polu MIEJSCOWOŚĆ należy wpisać miejscowość, w której podpisywana jest zgoda. W polu PODPIS PACJENTA pacjent składa swój podpis. Lekarz potwierdza przekazanie informacji i uzyskanie zgody pacjenta, wpisując DATĘ i MIEJSCOWOŚĆ oraz składając swój PODPIS LEKARZA.
Dane: data, imię, miejscowość, nazwisko, opis zabiegu, pesel/identyfikator, podpis lekarza, podpis pacjenta

Zgoda na zabieg medyczny o podwyższonym ryzyku obejmuje wyrażenie zgody na przeprowadzenie proponowanego zabiegu lub zastosowania metody diagnostyki. Pacjent jest informowany o stanie zdrowia, proponowanych metodach leczenia i diagnostyki, możliwych skutkach oraz alternatywnych metodach. Zgoda pacjenta jest udzielana po uzyskaniu pełnej informacji i wyjaśnieniu wszelkich wątpliwości.

ZGODA PACJENTA NA ZABIEG OPERACYJNY / ŚWIADCZENIE DIAGNOSTYCZNE O PODWYŻSZONYM RYZYKU

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL/IDENTYFIKATOR]

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego zabiegu / zastosowanie metody diagnostyki: [OPIS ZABIEGU]

Jednocześnie oświadczam, że:

- moja zgoda obejmuje konieczne procedury medyczne, jakie mogą okazać się niezbędne w ocenie personelu medycznego przed zabiegiem / metodą diagnostyki, w trakcie realizacji ww. zabiegu / metody diagnostyki lub bezpośrednio po ich zakończeniu;

- mam świadomość, że jeżeli w trakcie wykonywania ww. zabiegu operacyjnego / metody diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby mi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, lekarz ma prawo zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności – gdy nie będzie możliwości niezwłocznie uzyskać mojej zgody;

- zostałem(-am) poinformowany(-a) przez lekarza o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, możliwościach i proponowanych metodach diagnostycznych i leczniczych, o dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania, spodziewanym wyniku leczenia oraz rokowaniu;

- lekarz wytłumaczył mi w sposób zrozumiały naturę mojej choroby oraz przedstawił cel zabiegu / metody diagnostyki, ich przebieg, spodziewane skutki, jak i możliwe powikłania oraz ryzyko związane z zaproponowanym leczeniem / metodą diagnostyki;

- otrzymałem(-am) także informację o alternatywnych, dostępnych metodach leczenia / diagnostyki;

- otrzymałem(-am) informację o skutkach odroczenia w czasie lub odmowy leczenia / zastosowania metody diagnostycznej;

- w trakcie rozmowy z lekarzem miałem(-am) możliwość zadania wszelkich pytań dotyczących leczenia i planowanego zabiegu operacyjnego. Wszystkie moje pytania i wątpliwości zostały wyjaśnione w sposób jasny i zadowalający;

- przed wyrażeniem zgody przekazałem(-am) lekarzowi wszystkie istotne informacje o moim aktualnym stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia i przyjmowanych lekach – niczego nie zataiłem(-am), nie ukryłem(-am) oraz nie pominąłem(-ęłam);

- zostałem(-am) poinformowany(-a) o tym, że zatajenie lub podanie niepełnych lub nieprawdziwych informacji o moim aktualnym stanie zdrowia może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie mojego stanu zdrowia i spodziewanych efektów leczenia.

[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]

[PODPIS PACJENTA]

Niniejszym potwierdzam, że przekazałem(-am) pacjentowi powyższe informacje, a pacjent je przyjął oraz swobodnie wyraził swoją wolę w tym zakresie.

[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]

[PODPIS LEKARZA]

Pacjent potwierdza przekazanie wszystkich istotnych informacji dotyczących jego stanu zdrowia oraz wyraża zgodę na zabieg medyczny. Lekarz jest odpowiedzialny za udzielenie pełnych informacji i wyjaśnienie wszelkich pytań pacjenta.