Pozew o ustalenie lub sprostowanie protokołu wypadkowego

Prawo

praca

Kategoria

pozew

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty sporządzenia pozwu. Następnie należy wpisać nazwę sądu, w którym pozew jest składany, oraz jego miejscowość. W polu sygnatury należy pozostawić puste miejsce, które zostanie uzupełnione przez sąd. W kolejnym kroku należy podać imię, nazwisko, adres oraz PESEL lub NIP powoda. Analogicznie należy uzupełnić dane pozwanego, czyli nazwę firmy, adres oraz KRS lub NIP. Należy określić wartość przedmiotu sporu. W treści pozwu należy wybrać, czy wnosi się o ustalenie, czy o sprostowanie protokołu, usuwając niepotrzebne słowo. Należy wskazać numer protokołu, datę wypadku oraz datę sporządzenia protokołu. W żądaniu pozwu należy precyzyjnie opisać, co ma zostać ustalone lub sprostowane w protokole. Należy określić, czy pozew jest składany w imieniu własnym, czy mocodawcy. W uzasadnieniu należy podać datę zawarcia umowy o pracę, stanowisko powoda oraz informację o ewentualnym ustaniu stosunku pracy. Należy szczegółowo opisać miejsce i przebieg wypadku. Należy wskazać kwestionowane ustalenie zawarte w protokole i uzasadnić swoje stanowisko. Należy wskazać dowody dotyczące zatrudnienia oraz przebiegu wypadku. Należy dołączyć protokół wypadkowy jako dowód. Wskazać należy informację o mediacji. Na końcu należy podpisać pozew i wymienić załączniki do pozwu.

Dane

adres, data, data zawarcia umowy o pracę, dowody dotyczące przebiegu wypadku, dowody dotyczące zatrudnienia, firma, imię, informacja o mediacji, informacja o ustaniu stosunku pracy, krs, kwestionowane ustalenie, kwota, lista załączników, miejscowość, nazwisko, nip, numer, opis miejsca wypadku, opis wypadku, opis żądania, pesel, podpis powoda/pełnomocnika, stanowisko, sygnatura, sąd, uzasadnienie kwestii

Pozew o ustalenie lub sprostowanie protokołu wypadkowego to dokument prawny związany z ustalaniem treści protokołu dotyczącego wypadku przy pracy. Wnioskujący żąda m.in. zmiany treści protokołu oraz zasądzenia kosztów postępowania. Dowody i uzasadnienie pozwu stanowią kluczową część tej sprawy.

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]

 

[SĄD]w [MIEJSCOWOŚĆ][SYGNATURA]

 

Powód: [IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES][PESEL]/[NIP]

 

Pozwany: [FIRMA][ADRES][KRS]/[NIP]

 

Wartość przedmiotu sporu: [KWOTA]

 

Pozew o ustalenie/sprostowanie treści protokołu o okolicznościach i przyczynach wypadku przy pracy

 

Działając w imieniu własnym/mojego mocodawcy, niniejszym na podstawie art. 189 KPC wnoszę o:

 

I. Ustalenie/sprostowanie treści Protokołu Nr [NUMER] dotyczącego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, który miał miejsce w dniu [DATA], sporządzonego i zatwierdzonego w dniu [DATA] przez powołany u pozwanego Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika – w ten sposób, aby ustalić, że [OPIS ŻĄDANIA].

 

II. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania (wraz z kosztami zastępstwa procesowego) według norm przepisanych.

 

III. Przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność pozwanego.

 

IV. Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów wymienionych w treści niniejszego pozwu.

 

V. Na podstawie art. 187 § 1 pkt 3 KPC oświadczam, że powód [INFORMACJA O MEDIACJI].

 

Uzasadnienie

 

Powód był/jest zatrudniony u pozwanego na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu [DATA] na stanowisku [STANOWISKO]. Stosunek pracy pomiędzy powodem i pozwanym [INFORMACJA O USTANIU STOSUNKU PRACY].

 

Dowody:[DOWODY DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA]

 

W dniu [DATA] powód uległ wypadkowi podczas wykonywania obowiązków pracowniczych w trakcie [OPIS MIEJSCA WYPADKU]. Przebieg zdarzeń w dniu wypadku był następujący: [OPIS WYPADKU].

 

Dowody:[DOWODY DOTYCZĄCE PRZEBIEGU WYPADKU]

 

W związku z powyższym zdarzeniem pozwany powołał Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika. W dniu [DATA] Zespół powołany przez pozwanego sporządził i zatwierdził Protokół Nr [NUMER] dotyczący ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy z dnia [DATA].

 

Dowód:Protokół Nr [NUMER] dotyczący ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy z dnia [DATA].

 

Ustalenia dokonane przez Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika nie odzwierciedlają zaistniałego stanu faktycznego. Strona powodowa kwestionuje ustalenie zawarte w treści przedmiotowego Protokołu, zgodnie z którym [KWESTIONOWANE USTALENIE]. [UZASADNIENIE KWESTII].

 

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności i wobec faktu, że strona powodowa ma interes prawny w ustaleniu/sprostowaniu przedmiotowego Protokołu, powództwo jest uzasadnione i zasługuje na uwzględnienie.

 

[PODPIS POWODA/PEŁNOMOCNIKA]

 

Załączniki:[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

Pozew o ustalenie lub sprostowanie protokołu wypadkowego jest istotnym dokumentem w procesie prawnym. Wnioskujący dąży do zmiany treści protokołu i uzasadnienia swojego stanowiska. Wartość sporu oraz istotne okoliczności wypadku są kluczowe dla rozstrzygnięcia sprawy.