Protokół powypadkowy członka OSP

Prawo

administracyjne

Kategoria

protokół

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy jednostki OSP w polu [FIRMA] i opcjonalnie umieszczenia pieczątki. W polu [OKRES] należy wpisać okres sprawozdawczy, w którym sporządzany jest protokół. Następnie należy nadać protokołowi unikalną sygnaturę w polu [SYGNATURA]. W sekcji "1. Zespół powypadkowy w składzie:" należy wpisać imiona, nazwiska i stanowiska członków zespołu powypadkowego: przewodniczącego i dwóch członków. W dalszej części punktu 1 należy określić okres, w którym zespół powypadkowy dokonywał ustaleń, datę, godzinę i adres, gdzie doszło do wypadku. Należy podać imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania i PESEL poszkodowanego członka OSP. W punkcie 2 należy szczegółowo opisać ustalone okoliczności i przyczyny wypadku. W punkcie 3 należy wpisać doznane przez poszkodowanego obrażenia na podstawie dokumentacji lub opinii lekarskiej. W punkcie 4 należy zaznaczyć, czy uszczerbek na zdrowiu ma związek z udziałem w akcji ratowniczej i uzasadnić swoją odpowiedź. W punkcie 5 należy uzyskać podpis poszkodowanego wraz z datą oraz zaznaczyć, czy zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu. Jeśli tak, należy je dołączyć do protokołu. W punkcie 6 należy opisać ewentualne przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w terminie 14 dni. W punkcie 7 członkowie zespołu powypadkowego składają swoje podpisy. W punkcie 8 osoba zatwierdzająca protokół wpisuje datę i podpis wraz ze swoim stanowiskiem. W punkcie 9 należy uzyskać potwierdzenie odbioru protokołu od poszkodowanego lub zaznaczyć, że protokół został przesłany za pisemnym potwierdzeniem odbioru i podać datę. W punkcie 10 należy wymienić wszystkie załączniki do protokołu.

Dane

adres, data i podpis zatwierdzającego protokół, data podpisu osoby poszkodowanej, data potwierdzenia odbioru protokołu, data urodzenia, firma, imię, nazwisko, okres, pesel, przeszkody lub trudności w sporządzeniu protokołu, stanowisko, sygnatura, uwagi i zastrzeżenia do protokołu, wykaz załączników do protokołu

Dokument 'Protokół powypadkowy członka OSP' służy do ustalenia czasu, miejsca, okoliczności i przyczyn wypadku członka ochotniczej straży pożarnej. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące zespołu powypadkowego, okoliczności wypadku, obrażeń poszkodowanej osoby oraz procedury związane z protokołem.

[FIRMA]

(ewentualnie pieczęć)

[OKRES]

Protokół nr [SYGNATURA]ustalenia czasu, miejsca, okoliczności i przyczyn wypadkuczłonka ochotniczej straży pożarnej

1. Zespół powypadkowy w składzie:Przewodniczący:

1) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]

Członkowie:2) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]3) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]

dokonał w dniach od [OKRES] do [OKRES] ustaleń dotyczących czasu, miejsca, okoliczności i przyczyn wypadku podczas działań ratowniczych, jakiemu w dniu [OKRES] o godz. [OKRES] uległ(a) członek ochotniczej straży pożarnej w [ADRES].

[IMIĘ] [NAZWISKO]urodzony(-na) dnia [OKRES] zamieszkały(-ła) [ADRES][ADRES][PESEL]

2. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

3. Doznane przez osobę poszkodowaną obrażenia:(na podstawie dokumentacji lekarskiej lub opinii lekarza)

4. Stwierdza się, że doznany przez osobę poszkodowaną uszczerbek na zdrowiu:• ma związek z udziałem w akcji ratowniczej*• nie ma związku z udziałem w akcji ratowniczej*

co uzasadnia się następująco:

5. Poszkodowany:• został zapoznany z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole,• zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu TAK/NIE* (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

[OKRES](data i podpis osoby poszkodowanej)

6. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w terminie 14 dni od dnia powołania zespołu

7. Podpisy członków zespołu:1) [IMIĘ] [NAZWISKO](przewodniczący)2) [IMIĘ] [NAZWISKO]3) [IMIĘ] [NAZWISKO](członkowie)

8. Zatwierdzam protokół zespołu

[OKRES](data i podpis [STANOWISKO])

9. Potwierdzenie odbioru protokołu1) [OKRES]*(data i podpis osoby poszkodowanej)2) Protokół przesłano poszkodowanemu za pisemnym potwierdzeniem odbioru w dniu [OKRES]*

10. Wykaz załączników do protokołu

* Niepotrzebne skreślić

Protokół powypadkowy członka OSP zawiera ustalenia oraz podpisy członków zespołu. Zatwierdzenie protokołu odbywa się przez osobę odpowiedzialną, a poszkodowany może zgłosić uwagi i zastrzeżenia. Dokument jest ważnym elementem w procesie związanych z wypadkami członków Ochotniczych Straży Pożarnych.